肥胖遭遇糖尿病，如何選擇降糖藥？

　　數(shù)據(jù)顯示，肥胖和超重對(duì)T2DM的發(fā)生發(fā)展起著推波助瀾的作用。體重或腰圍增加都會(huì)加重胰島素抵抗，增加T2DM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及血糖控制的難度。而選不好降糖藥會(huì)對(duì)體重的增加火上澆油。目前常用的降糖藥在降糖、體重和內(nèi)臟脂肪方面的作用情況如圖：

　　降糖同時(shí)增加體重的藥物

　　胰島素

　　是迄今為止最強(qiáng)降糖藥，胰島素的增重效應(yīng)呈劑量依賴性和個(gè)體差異性，但不同胰島素種類在增重方面又有所差異。

　　噻唑烷二酮

　　主要通過(guò)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖，可使糖化血紅蛋白下降1.0%~1.5%，引起體重增加。

　　磺脲類藥物

　　通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平來(lái)發(fā)揮降糖作用，可使糖化血紅蛋白降低1.0%~1.5%，也可引起體重增加。

　　降糖同時(shí)減輕或不增重的藥物

　　GLP-1受體激動(dòng)劑

　　主要通過(guò)激活GLP-1受體發(fā)揮作用，因其降糖作用具有葡萄糖濃度依賴性，因此低血糖發(fā)生率極低，可在降低糖化血紅蛋白的同時(shí)降低體重。

　　二甲雙胍

　　通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖為T2DM治療一線用藥。

　　α-糖苷酶抑制劑

　　通過(guò)減慢碳水化合物在小腸的吸收速度而降低餐后血糖，對(duì)體重的影響呈中性或輕度減輕。

　　DPP-4抑制劑

　　通過(guò)抑制DPP-4活性減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高，促進(jìn)葡萄糖依賴的胰島素分泌和抑制胰升糖素分泌。對(duì)體重的影響呈中性。

　　SGLT-2抑制劑

　　主要通過(guò)減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄而降低血糖水平。由于SGLT-2抑制劑增加尿糖排出，會(huì)導(dǎo)致代償性的食欲旺盛，故其減重作用需要配合控制飲食或其他類似手段。

　　藥物治療的總體原則

　　了解了各類降糖藥對(duì)血糖和體重的影響，就可以消除顧慮，從容用藥。2型糖尿病合并肥胖患者藥物治療的總體原則如下:

　　1.在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物。

　　2.需要胰島素治療的T2DM合并肥胖患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑等，從而減輕因胰島素劑量過(guò)大而引起的體重增加。

　　3.體重控制仍不理想者，可短期或長(zhǎng)期聯(lián)合使用對(duì)糖代謝有改善作用且安全性良好的減肥藥。

　　當(dāng)然，除了藥物治療外，還要配合營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、心理干預(yù)。通過(guò)各種藥物治療難以控制血糖的肥胖患者，可以考慮手術(shù)治療。