柏林標準及意義

　　1967年以來，多個學(xué)術(shù)機構(gòu)曾先后提出多種ARDS診斷標準，造成了臨床和流行病學(xué)研究的困難。直到1994年，歐美共識會議（AECC）發(fā)表了有關(guān)急性肺損傷（ALI）/ARDS的定義與診斷標準，將ALI/ARDS定義為多種病因引起的急性呼吸功能衰竭綜合征，爭議逐漸停止。

　　AECC的定義與診斷標準被廣泛應(yīng)用于臨床實踐與研究以后，極大促進了ALI/ARDS流行病學(xué)及臨床研究，加深了人們對于這一臨床綜合征的認識，從而改進了ARDS的治療。

　　但是，多年來的研究也顯示出AECC的診斷標準存在著諸多問題。因此，由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會與美國胸科學(xué)會組成的委員會于2012年發(fā)表了ARDS的柏林標準。

　　根據(jù)柏林標準，ARDS是一種急性彌漫性肺部炎癥，可導(dǎo)致肺血管通透性升高，肺重量增加，參與通氣的肺組織減少；其臨床特征為低氧血癥，雙肺透光度降低，肺內(nèi)分流和生理死腔增加，肺順應(yīng)性降低。ARDS急性期的病理學(xué)特征包括：彌漫性肺泡損傷（即水腫、炎癥、透明膜或出血）。

　　柏林標準解決了原標準的許多爭議問題和局限性，如：

　　（1）說明了急性起病的時間窗；

　?。?）根據(jù)疾病嚴重程度將ARDS分為互不包含的3個亞組，取消了ALI的概念，各個亞組中加入了有關(guān)最小呼氣末正壓通氣（PEEP）的內(nèi)容，在重度ARDS組，吸入氧濃度（FiO2）的作用不甚重要；

　?。?）明確了胸片的標準，加入了CT的作用，建立了胸片的臨床實例；

　　（4）取消了用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測及肺動脈楔壓定義的心原性肺水腫，承認心原性肺水腫和非心原性肺水腫同時存在，肺水腫不是呼吸衰竭的主要原因，建議用超聲心動圖排除單一的心原性肺水腫；

　　（5）增加危險因素納入診斷標準，當未能確定危險因素時，需要客觀排除靜水壓升高的肺水腫。

　　新標準從總體上改善了ARDS定義的信度和效度。

　　首先，柏林標準是經(jīng)過推導(dǎo)和驗證的，額外變量（肺順應(yīng)性、放射影像檢查顯示肺損傷嚴重程度、PEEP水平，以及呼出的每分種通氣量）曾被考慮加入到定義中，但因為不能改善嚴重程度預(yù)估，所以最后未能引入到柏林標準中。

　　其次，“重度ARDS”的定義分類引起人們對動脈血氧合指數(shù)≤100mmHg（1mmHg=0.133kPa）者的注意。該類患者采用普通呼吸治療策略，病死率居高不下，因此，應(yīng)用更先進的ARDS治療策略或許有利于重度ARDS患者。

　　此外，柏林標準改善了AECC對病死率的預(yù)測，對輕度、中度和重度組病死率預(yù)測分別為27%、32%、45%。

　　使用生物標記預(yù)測嚴重性和預(yù)后是較為理想的方法。

　　研究表明，白介素（IL）-8、腫瘤壞死因子-α、表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白-d，以及線粒體DNA可能有助于提高結(jié)果預(yù)測。ARDS進程也能被具體生物標記更好地預(yù)測。

　　研究表明，可溶性糖基化終產(chǎn)物受體的血漿水平作為肺上皮損傷的標志物，腫瘤壞死因子受體1、IL-6、IL-8以及誘導(dǎo)的生長抑制、纖維蛋白溶解酶激活抑制因子可作為高炎性反應(yīng)ARDS的表型標記物。

　　這些進展使我們對ARDS進程有了更細致的研究。

　　小潮氣通氣

　　2000年ARDS年度網(wǎng)絡(luò)研究報告提示，相比于12ml/kg潮氣量的機械通氣支持，給予ARDS患者6ml/kg小潮氣量的機械通氣支持，病死率顯著降低。

　　隨著研究的深入，新通氣策略的臨床證據(jù)不斷得到加強，低潮氣量、中度PEEP水平、肺復(fù)張性通氣手法已成為肺保護性通氣策略的核心。

　　對合并肺順應(yīng)性降低的老年患者應(yīng)該優(yōu)化肺機械通氣期間的吸氣與呼氣比率，使機械通氣期間肺泡能夠在呼氣相有充分時間恢復(fù)至理想狀態(tài)。

　　而在術(shù)前由于各種并存疾病導(dǎo)致動脈血二氧化碳分壓增高的患者，術(shù)中的通氣參數(shù)設(shè)置應(yīng)盡可能接近患者術(shù)前的二氧化碳分壓水平，以維護腎臟長期代償所建立的酸堿平衡狀態(tài)。

　　然而，小潮氣量通氣或?qū)е路尾粡垺?/p>

　　一項研究發(fā)現(xiàn)，允許極小潮氣量的高頻振蕩通氣未證明對ARDS患者有益。采用PEEP通氣保持肺單元開放則優(yōu)化了小潮氣量通氣。

　　最近一項薈萃分析表明，更高水平的PEEP應(yīng)用或可使中度ARDS患者受益。

　　小潮氣量通氣除了生理益處之外，其預(yù)防機械通氣“生物傷”的概念也值得注意：肺單元伸張也許激發(fā)導(dǎo)致肺炎性反應(yīng)的細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，增加炎性因子的釋放，對非肺源性組織產(chǎn)生影響以及導(dǎo)致多系統(tǒng)器官衰竭。

　　神經(jīng)肌肉阻滯

　　神經(jīng)肌肉阻滯（NMB）使用滿足了機械通氣的需要，鎮(zhèn)靜不足時易化ARDS機械通氣設(shè)置，對ADRS的體位治療也有益。

　　NMB帶來益處的潛在機制包括：

　?。?）NMB抵消患者源于呼吸機不同步的肺損傷；

　?。?）NMB可能使生物傷更少，使用后終末器官衰竭、肺和血清細胞因子減少；

　?。?）NMB限制呼吸肌功能，從而減少呼吸肌衰竭，改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和通氣血流比。

　　近期有臨床研究表明，NMB肺保護機制除了影響呼吸還能通過阻滯煙堿乙酰膽堿受體-α1亞基實現(xiàn)直接抗炎作用。

　　俯臥位通氣

　　幾十年來，大量的研究顯示，氧合指數(shù)雖然可以改善，但無法證明俯臥位機械通氣的病死率改善。

　　2013年，Guérin對466例有嚴重ARDS的患者分組至俯臥位和標準位進行分析，發(fā)現(xiàn)俯臥位組28d病死率顯著改善，病死率益處持續(xù)到第90d；俯臥位組與標準位組的并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　該研究由俯臥位專業(yè)治療中心完成，其他俯臥位專業(yè)知識缺乏的ARDS治療中心采用俯臥位也許會增加俯臥位的潛在并發(fā)癥。

　　目標導(dǎo)向液體管理聯(lián)合α1受體激動劑

　　實行目標導(dǎo)向液體管理來實時監(jiān)測管理容量，可避免血管內(nèi)容量不足。將維持期液體用量嚴格控制在1～2ml·kg-1·h-1水平，可避免容量過負荷，由此避免因為血管內(nèi)容量不足導(dǎo)致的腎臟缺血性損傷風險，及因輸液過量可能導(dǎo)致的ARDS肺間質(zhì)性肺水腫的風險。

　　目標導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性α1受體激動劑可以確保臟器具有合理的灌注壓力，使管理目標更易實現(xiàn)、達到。

　　FACTT研究的最新結(jié)果提示，ARDS生存率的增加與控制液體負平衡有關(guān)，與肺動脈楔壓下降有相關(guān)性；應(yīng)用利尿劑和血液濾過治療，可改善肺順應(yīng)性和氧合；ARDS在最初的36h內(nèi)控制液體，生存率增加。

　　體外膜肺氧合ARDS的肺功能替代與緩沖治療

　　體外膜肺氧合（ECMO）是重癥ARDS患者的重要治療措施。ECMO通過體外氧合器長時間進行體外心肺支持，可代替或部分代替心肺功能。

　　一方面，ECMO能夠保證充分氧供給以及二氧化碳清除；

　　另一方面，ECMO的治療突破了以往小潮氣量-高碳酸血癥的矛盾，使得重癥ARDS患者在接受ECMO治療期間可接受充分肺休息的機械通氣策略，顯著降低呼吸機相關(guān)肺損傷。

　　間充質(zhì)干細胞ARDS的肺修復(fù)治療

　　ARDS的主要病理改變?yōu)榉闻萆掀ぜ毎兔氀軆?nèi)皮細胞受損，因此促進損傷肺的有效修復(fù)才是ARDS治療的關(guān)鍵所在。

　　間充質(zhì)干細胞（MSC）移植治療ARDS的可能機制包括：

　?。?）直接修復(fù)作用。MSC可歸巢到損傷肺組織局部，移植入損傷肺組織，并分化為肺組織細胞發(fā)揮修復(fù)作用；

　?。?）免疫調(diào)節(jié)。MSC能作為免疫調(diào)節(jié)細胞分泌各種細胞因子、趨化因子及免疫遞質(zhì)，在損傷組織中抑制免疫及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)；

　?。?）促進肺水腫清除。MSC能恢復(fù)或增強肺泡液體清除能力，并促進受損血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞的修復(fù)，維持肺血管屏障的完整性，改善其通透性。