關(guān)于慢性化膿性中耳炎，這一篇就夠了。

　　發(fā)病原因

　　慢性化膿性中耳炎常見(jiàn)的病因有：

　　1、急性炎癥遷延不愈

　　急性化膿性中耳炎未獲得徹底的治療，或細(xì)菌毒力強(qiáng)，患者的抵抗力低，病變遷延至慢性，此為常見(jiàn)原因。

　　2、咽鼓管功能異常

　　咽鼓管功能異常，導(dǎo)致乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。在慢性化膿性中耳炎患者中，乳突氣化不良者居多，但其確切關(guān)系尚不清楚。

　　3、病變嚴(yán)重、深達(dá)骨質(zhì)

　　急性壞死性中耳炎，病變深達(dá)骨膜及骨質(zhì)，組織破壞嚴(yán)重。

　　4、鄰近器官病變

　　鼻部或咽部的慢性病變，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致中耳炎癥的反復(fù)發(fā)作。

　　5、機(jī)體抵抗力下降,免疫能力低下

　　急性傳染病，合并有慢性病，或營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等，如猩紅熱、麻疹、肺結(jié)核等，特別是嬰幼兒，造成機(jī)體抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演變?yōu)槁浴?/p>

　　致病菌

　　常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，綠膿假單胞菌，以及變形桿菌、克雷伯桿菌等。

　　值得注意的是：

　　1、病程較長(zhǎng)者，常出現(xiàn)兩種以上細(xì)菌的混合感染；

　　2、常見(jiàn)致病菌可因地區(qū)不同而異；

　　3、經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后致病菌種可發(fā)生改變；

　　4、需氧菌與無(wú)芽孢厭氧菌的混合感染正受到關(guān)注，個(gè)別病例可出現(xiàn)真菌的混合感染。

　　病理生理

　　本病的病理變化輕重不一。

　　輕者，病變主要位于中鼓室的粘膜層，稱單純型，表現(xiàn)為鼓室粘膜的充血、水腫，有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并有以中性粒細(xì)胞為主的滲出物。

　　病變重者，粘膜可出現(xiàn)增生、肥厚，若粘骨膜破壞，病變深達(dá)骨質(zhì)，聽(tīng)小骨、鼓竇周圍、乳突甚至巖尖骨質(zhì)都可以發(fā)生骨瘍，形成慢性骨炎，則局部可生長(zhǎng)肉芽或息肉，病變遷延不愈，稱骨瘍型。

　　鼓膜邊緣型穿孔或中耳粘膜破壞后，病變長(zhǎng)期不愈者，有些局部可發(fā)生鱗狀上皮化生或同時(shí)有纖維組織增生，形成膽脂瘤組織、粘連或產(chǎn)生硬化病變。

　　中耳炎的分類與分型

　　一、急性中耳炎

　　1、急性非化膿性中耳炎

　　2、急性化膿性中耳炎

　　3、急性壞死性中耳炎

　　4、急性乳突炎

　　二、慢性中耳炎

　　1、慢性非化膿性中耳炎

　　2、慢性化膿性中耳炎(含乳突炎)

　　三、膽脂瘤中耳炎(不含先天性中耳膽脂瘤)

　　1、后天性原發(fā)性膽脂瘤

　　2、后天性繼發(fā)性膽脂瘤

　　四、中耳炎后遺癥

　　1、鼓膜穿孔

　　2、粘連性中耳炎

　　3、鼓室硬化

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀

　　1、耳部流膿：間歇性或持續(xù)性，急性感染時(shí)流膿發(fā)作或膿液增多，可伴有兒童。膿液性質(zhì)為粘液性或粘膿性，長(zhǎng)期不清理可有臭味。炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉等受到外傷時(shí)可有血性分泌物。

　　2、聽(tīng)力下降：患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失。聽(tīng)力下降的程度和性質(zhì)與鼓膜穿孔的大小、位置、聽(tīng)骨鏈的連續(xù)程度、迷路破壞與否有關(guān)。

　　3、耳鳴：部分患者有耳鳴，多與內(nèi)耳受損有關(guān)。部分患者的耳鳴與鼓膜穿孔有關(guān)，在將穿孔貼補(bǔ)后耳鳴可消失。

　　4、眩暈：一般慢性中耳炎患者較少出現(xiàn)眩暈癥狀，當(dāng)慢性中耳炎急性發(fā)作，出現(xiàn)迷路破壞時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈眩暈。

　　二、檢查

　　1、鼓膜穿孔：鼓膜穿孔是最常見(jiàn)的體征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就難以愈合。

　　鼓膜穿孔可分為中央型和邊緣型兩種，前者指穿孔的四周均有殘余鼓膜環(huán)繞，不論穿孔位于鼓膜的中央或周邊；后者指穿孔的邊緣已達(dá)鼓溝，該處無(wú)殘余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的緊張部或松弛部，也可兩者均受累。不同部位的穿孔，往往與中耳炎的形成機(jī)制有一定關(guān)系。

　　2、聽(tīng)力學(xué)檢查：表現(xiàn)為不同程度的傳導(dǎo)性、混合性或感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。

　　3、影像學(xué)檢查：顳骨高分辨率CT是評(píng)價(jià)慢性化膿性病變性質(zhì)及范圍的有效工具。通過(guò)影像學(xué)檢查，我們可以了解乳突的氣化程度、聽(tīng)小骨的狀態(tài)，中耳的各個(gè)部位及病變的范圍。

　　診斷及鑒別診斷

　　慢性化膿性中耳炎包括鼓膜的穿孔，中耳腔的活動(dòng)性感染，病程持續(xù)數(shù)周或更長(zhǎng)。感染時(shí)膿液可很多，流出耳道，或很少僅可通過(guò)耳內(nèi)鏡或顯微鏡才可發(fā)現(xiàn)。這類疾病常見(jiàn)于咽鼓管功能不佳的患者，聽(tīng)力下降是常見(jiàn)的癥狀。

　　按照傳統(tǒng)的中耳炎的分型，由于各類慢性化膿性中耳炎在預(yù)后及處理原則上不同，因此還必須在結(jié)合體格檢查、影像學(xué)檢查等，對(duì)病變的類型作出明確診斷。

　　三種慢性化膿性中耳炎鑒別要點(diǎn)

　　單純型

　　骨瘍型

　　膽脂瘤型

　　流膿的時(shí)間特點(diǎn)

　　多為間歇性

　　持續(xù)性

　　多持續(xù)，膿量少或穿孔為痂皮鎖堵時(shí)為間歇性

　　分泌物性質(zhì)

　　粘液性或粘膿性，無(wú)臭

　　膿性，間混血絲，有臭氣

　　膿性、惡臭

　　聽(tīng)力

　　一般輕度傳導(dǎo)性聾

　　多為較重傳導(dǎo)性聾，也可為混合型

　　可輕可重，晚期為混合型聾

　　鼓膜及鼓室

　　緊張部中央型穿孔，鼓室粘膜光滑或輕度水腫，聽(tīng)骨鏈多完好或有部分錘骨柄壞死

　　緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，或松弛部穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，聽(tīng)小骨有不同程度壞死

　　邊緣性穿孔，可見(jiàn)豆渣樣或灰白色鱗屑狀碎片。上鼓室骨壁有破壞或肉芽突出，外耳道后上壁可塌陷

　　影像學(xué)檢查

　　無(wú)骨質(zhì)破壞

　　鼓室、鼓竇、乳突內(nèi)有軟組織影

　　中耳有骨質(zhì)破壞，邊緣濃密、銳利，腔內(nèi)密度增高，聽(tīng)小骨部分或完全破壞

　　按照現(xiàn)有的分類方法，該病需要與伴膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎、慢性鼓膜炎、中耳癌、結(jié)核性中耳炎等相鑒別[1]。

　　疾病治療

　　治療原則：

　　治療原則為控制感染、通暢引流，清除病灶，恢復(fù)聽(tīng)力，消除病因。

　　一、病因治療

　　積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。

　　二、藥物治療

　　根據(jù)膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。

　　輕者耳道局部用藥，可用3%過(guò)氧化氫溶液或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后，方可滴藥。

　　如合并全身癥狀，需全身應(yīng)用抗生素。

　　三、手術(shù)治療

　?。ㄒ唬┤橥磺谐g(shù)分類

　　由于慢性化膿性中耳炎與中耳膽脂瘤往往合并存在，在臨床治療上有一定的相似性，故本文將上述兩種疾病的手術(shù)方式一起匯總。

　　1、單純?nèi)橥磺谐g(shù)（Simplemastoidectomy）：指通過(guò)磨開(kāi)鼓竇及乳突，清除鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房?jī)?nèi)的全部病變組織及氣房，使中耳病變得以充分引流。

　　適應(yīng)征：

　　急性融合性乳突炎，乳突蓄膿，已出現(xiàn)或可疑出現(xiàn)顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥，應(yīng)急診手術(shù)；急性化膿性中耳炎經(jīng)保守治療4-6周無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；隱匿性乳突炎；急性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作，影像學(xué)檢查提示乳突骨質(zhì)破壞而未查出原因者，可行乳突切開(kāi)探查；慢性分泌性中耳炎經(jīng)鼓膜置管治療無(wú)效，影像學(xué)提示乳突氣房積液者；成年人特發(fā)性血鼓室，病史較長(zhǎng)，影像學(xué)提示乳突氣房積液者；其他手術(shù)如人工耳蝸置入術(shù)的前置手術(shù)。

　　2、經(jīng)典乳突根治術(shù)（classicalradicalmastoidectomy）：指徹底清除中耳乳突內(nèi)病變組織，并通過(guò)切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開(kāi)放空腔的手術(shù)。

　　該術(shù)式要求搔刮并清除全部中耳傳音結(jié)構(gòu)，包括鼓室粘膜、殘存的聽(tīng)骨和鼓膜以及咽鼓管粘膜等。因術(shù)后聽(tīng)力往往受到明顯的損傷，且失去重建聽(tīng)力的機(jī)會(huì)，現(xiàn)已很少使用。

　　3、改良乳突根治術(shù)：又稱Bondy式手術(shù)，指切除外耳道后壁、開(kāi)放乳突、鼓竇，但保留鼓室及咽鼓管的粘膜，對(duì)鼓膜及聽(tīng)骨鏈不予處理。

　　適應(yīng)征：

　　本術(shù)式適用于上鼓室膽脂瘤，特別是硬化型乳突膽脂瘤沿著聽(tīng)骨鏈的外側(cè)向后發(fā)展。病變未侵及中鼓室，且聽(tīng)骨鏈完整者。

　　4、乳突切除伴鼓室成形術(shù)：

　　4.1完壁式乳突切除伴鼓室成形術(shù)（intactcanalwallmastoidectomywithtympanoplasty）：指清除中耳及乳突腔的膽脂瘤等病變組織，保留外耳道后、上壁的完整性，同期進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建和（或）鼓膜成形術(shù)以關(guān)閉鼓室。因其可經(jīng)乳突和外耳道兩條徑路進(jìn)行病灶的清除，又稱為聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)（combinedapproachtympanoplasty，CAT）。

　　優(yōu)點(diǎn)：

　?。?）保持外耳道的完整性，維持中耳正常引流，因此術(shù)后患兒聽(tīng)力保留較好，耳道形態(tài)及聽(tīng)力可滿足正常生活、工作需要；

　　（2）術(shù)后干耳快，無(wú)需定期清理痂皮，患者生活質(zhì)量提高。

　　缺點(diǎn)：

　?。?）膽脂瘤殘留；

　?。?）膽脂瘤復(fù)發(fā)可能；

　?。?）手術(shù)操作難度大，技術(shù)復(fù)雜，初學(xué)者不易掌握。

　　適應(yīng)征：

　　中耳膽脂瘤、保守治療無(wú)效的慢性中耳炎及膽固醇肉芽腫，符合以下條件者：乳突氣化良好，或乳突為板障型，而氣房開(kāi)放后形成一較大空腔者；具備鼓室成形術(shù)的條件；咽鼓管功能良好；術(shù)中能將病灶徹底清除；患者能夠長(zhǎng)期隨診。

　　禁忌征：

　　嚴(yán)重的感音神經(jīng)性聾；咽鼓管功能不良；急性上呼吸道感染期，以及嚴(yán)重的全身性疾?。伙B中窩低垂、乙狀竇前移、外移；硬化型乳突，鼓竇較小，無(wú)需做閉合術(shù)式；術(shù)耳為唯一有用耳時(shí)需慎重；外耳道狹窄；合并迷路瘺管，術(shù)中未能徹底清除瘺孔周圍病變；兒童患者病變較為廣泛，需慎重。

　　4.2開(kāi)放式乳突切除伴鼓室成形術(shù)：又稱改良乳突根治術(shù)伴鼓室成形術(shù)（modifiedradicalmastoidectomywithtympanoplasty），指在進(jìn)行改良乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行鼓室成形術(shù)，開(kāi)放全部氣房，徹底清除病灶，切除外耳道后上壁骨質(zhì)，使鼓竇、乳突腔向外開(kāi)放，同時(shí)保留中耳殘存的傳聲結(jié)構(gòu)。

　　優(yōu)點(diǎn)：

　?。?）易于徹底清除病灶；

　?。?）便于早期發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)；

　?。?）保存或提高聽(tīng)力；

　　（4）較乳突根治術(shù)可以提高干耳率。

　　缺點(diǎn)：

　　（1）遺留較大的根治術(shù)腔，干耳時(shí)間長(zhǎng)，需定期清理，術(shù)后感染幾率增加；

　　（2）患者終身禁游泳或淋浴，生活質(zhì)量較差；

　?。?）耳道外形改變，中耳形態(tài)發(fā)生改變，一般術(shù)后聽(tīng)力效果較閉合式差。

　　適應(yīng)征：

　　中耳乳突膽脂瘤、膽固醇肉芽腫，并具備鼓室成形術(shù)條件的患者。

　　禁忌征：

　?。?）重度感音神經(jīng)性聾；

　?。?）不可逆的咽鼓管功能障礙；

　?。?）兩窗閉鎖，全鼓室內(nèi)壁上皮化；

　?。?）急性上呼吸道感染期；

　?。?）伴有嚴(yán)重的全身疾病。

　　4.3乳突切除術(shù)后外耳道重建和鼓室成形術(shù)（reconstructionoftheexternalcanalandtympanoplastyaftermastoidectomy）：通過(guò)重建外耳道壁以消除陳舊性或同期手術(shù)形成的乳突根治術(shù)腔，并行鼓室成形術(shù)提高聽(tīng)力。

　　5、耳道徑路上鼓室切開(kāi)伴外側(cè)壁重建術(shù)（transmeatalatticotomywithreconstructionoflateralatticuswall）：該術(shù)式不進(jìn)入乳突腔，通過(guò)切除上鼓室外側(cè)壁，必要時(shí)切除鼓竇外側(cè)壁，清除病灶，重建聽(tīng)骨鏈；然后用軟骨或骨重建上鼓室外側(cè)壁，以防術(shù)后內(nèi)陷袋形成。

　　適應(yīng)征：

　?。?）鼓膜松弛部或緊張部后上的穿孔，影像學(xué)提示乳突正常者或乳突硬化者；

　?。?）不明原因的傳導(dǎo)性聾，行探查手術(shù)。

　　禁忌征：

　　（1）膽脂瘤侵犯較為廣泛，乳突腔內(nèi)可疑有膽脂瘤等病變；

　?。?）余同“完壁式乳突切除伴鼓室成形術(shù)”。

　　6、乳突腔縮窄術(shù)：開(kāi)放式乳突切除術(shù)后，會(huì)遺留一個(gè)較大的乳突腔，導(dǎo)致不少患者術(shù)后干耳時(shí)間延長(zhǎng)，甚至誘發(fā)感染。數(shù)年之后，術(shù)腔內(nèi)的上皮又可產(chǎn)生大量脫屑，形成痂皮，并進(jìn)一步引發(fā)炎癥，繼發(fā)膽脂瘤形成。

　　因此，對(duì)較大的術(shù)腔，需行耳甲腔成形術(shù)以擴(kuò)大外耳道口，保持耳道與術(shù)腔合適的通氣比例，也可于術(shù)中或術(shù)后行乳突腔填塞術(shù)以縮小或消除寬大的術(shù)腔，使外耳道接近正常的大小。

　　目前應(yīng)用于乳突腔填塞的材料包括自體肌瓣、骨膜瓣、肌肉、脂肪、軟骨或骨，生物材料等，各種材料各有優(yōu)缺點(diǎn)。

　　行乳突腔填塞的適應(yīng)征：

　　各種開(kāi)放式乳突術(shù)腔；陳舊性乳突根治術(shù)強(qiáng)；乳突根治術(shù)后腦脊液漏。

　　禁忌征：

　　各種耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥；中耳乳突惡性腫瘤；中耳乳突急性炎癥，感染氣房未完全清除者；膽脂瘤范圍廣，未能徹底清除者。

　　中耳乳突手術(shù)的最重要的目標(biāo)：

　　一是徹底清除病變，減少炎癥或膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

　　二是通暢引流，由于在中耳手術(shù)中，咽鼓管、上鼓室的前后峽以及鼓竇入口是決定中耳通氣系統(tǒng)的三個(gè)重要的關(guān)鍵部位，因此在術(shù)前和術(shù)中需要特殊評(píng)估上述三個(gè)部位的病變情況。

　　三是功能重建，包括聽(tīng)力重建和外耳道后壁的重建。

　　目前中耳炎手術(shù)在術(shù)式的選擇上形式多樣，各家意見(jiàn)不一。每種術(shù)式都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，需要結(jié)合患者個(gè)體的情況，包括乳突發(fā)育情況、病變范圍，聽(tīng)力損失情況，咽鼓管功能，患者的經(jīng)濟(jì)條件，術(shù)后隨診的依從性等進(jìn)行綜合的考慮和決策。

　　如何既能保留或恢復(fù)中耳的正常結(jié)構(gòu)，又能徹底清除病灶、減少?gòu)?fù)發(fā)；如何有效的建立咽鼓管的功能；如何有效的治療中耳的廣泛粘連及嚴(yán)重的鼓室硬化，如何提高患者的遠(yuǎn)期療效等，都是耳科醫(yī)生需要思考和解決的問(wèn)題。

　　個(gè)體化的選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對(duì)于患者聽(tīng)功能的康復(fù)有及其重要的意義。

　?。ǘ┕哪こ尚涡g(shù)

　　鼓膜成形術(shù)（myringoplasty）是通過(guò)組織移植技術(shù)修復(fù)穿孔，恢復(fù)鼓膜完整性并提高聽(tīng)力的手術(shù)。

　　其作為鼓室成形術(shù)的重要內(nèi)容之一，與其他手術(shù)如聽(tīng)骨鏈成形術(shù)等組合構(gòu)成多種類型的單純性鼓室成形術(shù)，也可與各種類型的乳突切除術(shù)構(gòu)成多種類型的乳突切除伴鼓室成形術(shù)。

　　當(dāng)鼓膜穿孔時(shí)，如果鼓膜外側(cè)的鱗狀上皮層生長(zhǎng)的速度超過(guò)了鼓膜中央的纖維層的生長(zhǎng)速度，就會(huì)使鱗狀上皮越過(guò)穿孔的邊緣，與內(nèi)層的粘膜層上皮相延續(xù)，從而影響了鼓膜的愈合。

　　行鼓膜成形術(shù)，就是切除內(nèi)卷的上皮環(huán)，選用適當(dāng)?shù)男迯?fù)材料做支架，幫助鼓膜自行修復(fù)，從而恢復(fù)穿孔處鼓膜的正常結(jié)構(gòu)。常用的移植材料有顳肌筋膜、耳屏軟骨膜或軟骨、耳廓軟骨膜或軟骨。

　　1、麻醉方式：全麻或局部浸潤(rùn)麻醉。

　　2、手術(shù)徑路：耳道徑路、耳內(nèi)徑路、耳后徑路。

　　3、手術(shù)切口：耳內(nèi)切口、耳道內(nèi)切口及耳后切口。

　　4、成形方法：

　?。?）外置法（overlaytechnique）：指在切除穿孔內(nèi)緣上皮環(huán)后，去除殘余鼓膜外側(cè)的上皮層，將移植物置于鼓膜纖維層的外側(cè)面及相鄰的外耳道骨壁上，以修復(fù)穿孔。

　　優(yōu)點(diǎn)：移植物周圍依托鼓環(huán)的支撐，避免了術(shù)后移植物內(nèi)移或凹陷。

　　缺點(diǎn)：可能殘留鼓膜上皮組織，術(shù)后發(fā)生膽脂瘤；術(shù)后鼓膜外移化。

　?。?）夾層法（inlaytechnique）：在纖維層表面分離殘余鼓膜的上皮層，將移植組織置于兩層之間，適用于中等大小的鼓膜穿孔。

　　優(yōu)點(diǎn)：既有外置法的充分移植床和良好血供，也是移植物能夠固定良好，外移及內(nèi)陷的危險(xiǎn)性減小。

　　缺點(diǎn)：僅適用于鼓環(huán)完整的情況，對(duì)于松弛部的穿孔，難度較大。

　?。?）內(nèi)置法（underlaytechnique）：將移植物置于鼓膜內(nèi)側(cè)面粘膜層的移植床上作為支架，修復(fù)穿孔的方法。適用于中小穿孔，或亞全穿孔，在伴有乳突氣房切除術(shù)的鼓室成形術(shù)中，也常采用內(nèi)置法進(jìn)行鼓膜的修補(bǔ)。

　?。ㄈ┞?tīng)骨鏈重建術(shù)

　　聽(tīng)骨鏈重建術(shù)（ossiculoplasty）指恢復(fù)中耳傳音結(jié)構(gòu)的方法，隨著中耳手術(shù)觀念的變化，中耳手術(shù)已經(jīng)從單純清除病變，相清除病變，重建聽(tīng)力的方向發(fā)展，因此近半個(gè)世紀(jì)來(lái)聽(tīng)骨鏈的重建獲得了飛躍發(fā)展，其作為鼓室成形術(shù)的一部分，構(gòu)成了各種單純的鼓室成形術(shù)及混合型鼓室成形術(shù)。

　　常用的聽(tīng)骨鏈復(fù)體包括自體材料如聽(tīng)小骨、骨皮質(zhì)、軟骨等，同種異體材料如同種異體聽(tīng)小骨和牙齒，及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羥基磷灰石、塑料、金屬（金、鈦合金、白金）、骨水泥等。

　　1、麻醉方式：全麻或局部浸潤(rùn)麻醉。

　　2、手術(shù)入路：耳道徑路、耳后外耳道徑路、乳突和外耳道聯(lián)合徑路、乳突徑路、耳內(nèi)徑路。

　　3、常用的手術(shù)分型：目前我國(guó)采用的聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)的手術(shù)分型，參考2004年西安會(huì)議中鼓室成形術(shù)的分型。

　?、裥停孩佗馻型：鼓膜成形術(shù)貼片試驗(yàn)氣導(dǎo)(聽(tīng)力級(jí))提高到30dB以內(nèi)，或聽(tīng)力損失在30dB以下，CT檢查提示聽(tīng)骨鏈完整，術(shù)中不需探查鼓室和聽(tīng)骨鏈；②Ⅰb型：必須探查鼓室和聽(tīng)骨鏈，3塊聽(tīng)小骨都在，杠桿完整，成形鼓膜和錘骨連接。

　?、蛐停哄N骨柄壞死，移植物貼于砧骨或錘骨頭上，形成新鼓膜。

　　Ⅲ型：①Ⅲa型:有鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動(dòng)，鼓膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的結(jié)構(gòu)連接；②Ⅲb型：無(wú)鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動(dòng)，鼓膜和底板之間用重建的聽(tīng)小骨連接。

　　Ⅳ型：鐙骨底板固定，無(wú)論鐙骨上結(jié)構(gòu)是否存在，如鼓膜完整，行足板開(kāi)窗，重建傳音系統(tǒng)；如鼓膜穿孔，需修補(bǔ)鼓膜后二期手術(shù)。

　　4、手術(shù)適應(yīng)征：

　?。?）作為開(kāi)放式或閉合式鼓室成形術(shù)的一部分，同時(shí)一期行聽(tīng)骨鏈重建；

　?。?）開(kāi)放式或閉合式鼓室成形術(shù)的二期聽(tīng)力重建術(shù)；

　?。?）伴有聽(tīng)骨鏈破壞的不張性中耳炎或粘連性中耳炎；

　?。?）不伴鐙骨固定的有明顯氣、骨導(dǎo)差的鼓室硬化；

　　（5）先天性聽(tīng)骨鏈畸形；

　　（6）外傷所致聽(tīng)骨鏈脫位。

　　5、手術(shù)禁忌癥

　?。?）相對(duì)禁忌癥：混合型耳聾，骨導(dǎo)比對(duì)側(cè)差；自發(fā)性鼓膜與鐙骨連接，有良好的聽(tīng)力；嚴(yán)重的中耳不張。

　?。?）絕對(duì)禁忌癥：唯一有聽(tīng)力耳[2]。

　　疾病預(yù)后

　　慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤，若獲得及時(shí)和正確的診斷和治療，是可能完全治愈、不留痕跡的，即不遺留任何功能和結(jié)構(gòu)的異常。

　　但有時(shí)，由于病變的類型，致病菌的毒力，患者抵抗力下降或局部引流不暢，可以誘發(fā)一系列的耳源性顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥。

　　常見(jiàn)的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥包括：硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、耳源性腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、耳源性腦膿腫、耳源性囊性蛛網(wǎng)膜炎、耳源性腦積水和腦疝等。

　　常見(jiàn)的耳源性顱外并發(fā)癥包括：耳后骨膜下膿腫及瘺管、頸部貝佐爾德（Bezold）膿腫、迷路炎、周圍性面癱、巖錐炎、顳部膿腫、耳前骨膜下膿腫及遠(yuǎn)隔臟器的膿腫等。

　　目前隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，上述并發(fā)癥的發(fā)病率已經(jīng)有了明顯的下降。

　　部分患者病程遷延不愈，最終留下中耳功能不全和結(jié)構(gòu)破壞等不良結(jié)局?；颊叱掷m(xù)存在聽(tīng)力下降、耳鳴、耳悶或自聽(tīng)增強(qiáng)等不適主訴，部分患者尚可有頭暈、耳痛、偶可發(fā)作溢液。這些在疾病告愈后仍然存在的不適及體征，統(tǒng)稱為中耳炎的后遺癥或后遺疾病。

　　Gates（2002年）提出的中耳炎的后遺癥包括：不張性中耳炎、粘連性中耳炎、鼓室硬化、聽(tīng)骨鏈固定、聽(tīng)骨鏈中斷、膽固醇肉芽腫，但廣義的中耳炎后遺疾病較這一分類更加豐富。

　　1、按中耳炎診療轉(zhuǎn)歸的三種狀態(tài)產(chǎn)生的不良結(jié)局分類

　?。?）中耳炎未經(jīng)治療或未經(jīng)有效治療的自然轉(zhuǎn)歸，如鼓膜穿孔、鼓膜內(nèi)陷、鼓室粘連、鼓岬上皮化、膽固醇肉芽腫等；

　　（2）中耳炎并發(fā)癥的不良結(jié)局：耳后瘺管、迷路炎、感音神經(jīng)性聾、周圍性面癱；

　　（3）中耳炎治療（恰當(dāng)或不恰當(dāng)）遺留的結(jié)構(gòu)與功能障礙：乳突根治術(shù)腔、傳導(dǎo)性聾、耳道狹窄等。

　　2、按中耳炎遺留損害的不同病理性質(zhì)與部位劃分

　?。?）鼓室通氣不良型：因咽鼓管通氣功能障礙、鼓室前后峽閉塞致鼓膜不同區(qū)域內(nèi)陷、粘連、繼發(fā)積液、出血性肉芽腫或膽脂瘤等；

　?。?）纖維粘連性：鼓室粘膜損傷、纖維組織增生致鼓膜與鼓室內(nèi)壁，聽(tīng)骨之間形成纖維粘連固定，自由度消失；

　?。?）聽(tīng)骨殘缺型：炎癥性聽(tīng)骨鏈中斷，或異常骨質(zhì)增生致聽(tīng)骨鏈變形或骨性固定；

　?。?）鼓室硬化型：鼓室粘膜下層組織增生與玻璃樣變形；

　?。?）并發(fā)癥與治療產(chǎn)生的不良結(jié)局：周圍性面癱、迷路炎感音神經(jīng)性聾、自然根治或手術(shù)后產(chǎn)生的腔洞和耳道狹窄、閉鎖等。