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【下肢深靜脈血栓形成后綜合征】談防治,你與大咖的差距在哪?

摘要:“考慮PTS診療方案前,進行靜脈造影是第一步。靜脈造影可以觀察患者下肢深靜脈通暢程度以及淺靜脈逆流情況。”張教授強調(diào),根據(jù)造影結(jié)果,可將血管的再通程度分為完全閉塞、再通、部分再通,再具體選擇治療手段(手術(shù)治療和保守治療)。

  下肢深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)是繼發(fā)于下肢深靜脈血栓(DVT)的一種下肢慢性靜脈功能不全的癥候群。由于該病缺乏有效的預(yù)防及治療方法,是長期以來困擾廣大血管外科醫(yī)生的難題之一。當你碰上PTS,將如何處理?來看看有40年臨床經(jīng)驗的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院張紀蔚教授的處理方式與你的有何不同!

  張紀蔚教授在近日召開的第五屆上海交通大學(xué)血管病論壇(SJVF)上接受記者采訪時介紹,PTS繼發(fā)于DVT,臨床上如果DVT發(fā)病率高,那么PTS的發(fā)病率也高。

  “目前,住院患者DVT的發(fā)病率大概為10%左右,若這部分患者不進行規(guī)范治療,其中將近80%的患者會發(fā)生PTS。”張教授介紹,PTS的主要臨床表現(xiàn)包括下肢疼痛、沉重、水腫、色素沉著、靜脈曲張、皮膚脂質(zhì)硬化、潰瘍等?;颊咴缙谝韵轮[脹為主,5~10年后,將引起更嚴重的并發(fā)癥,如色素沉著,難治性潰瘍、淺靜脈曲張、淋巴管炎等,臨床上稱其為“老爛腿”(潰瘍多發(fā)生在穿靴子的足踝區(qū))。將嚴重影響DVT患者的遠期生活質(zhì)量,也給社會帶來了負擔。

  “PTS以預(yù)防為主,要做到預(yù)防,就應(yīng)先減少深靜脈血栓的發(fā)生與復(fù)發(fā),這樣就能有效降低PTS的發(fā)生率。”張教授說,如發(fā)生DVT,建議在早期進行抗凝或溶栓治療,以保護靜脈、靜脈瓣膜功能,以預(yù)防PTS。

  PTS患者下肢潰瘍

  針對臨床中具體應(yīng)如何處理PTS?張教授分享了其臨床診治思維。他說,當來了一位PTS患者,首要的一點就是分析患者的靜脈血栓是穩(wěn)定的還是發(fā)展的。

  “考慮PTS診療方案前,進行靜脈造影是第一步。靜脈造影可以觀察患者下肢深靜脈通暢程度以及淺靜脈逆流情況。”張教授強調(diào),根據(jù)造影結(jié)果,可將血管的再通程度分為完全閉塞、再通、部分再通,再具體選擇治療手段(手術(shù)治療和保守治療)。

  “梯度壓力襪治療以及間斷抬高患肢是PTS的基礎(chǔ)治療。”張教授指出,如果患者只是下肢腫脹的話,建議患者穿兩級壓力的彈力襪;如果患者有色素沉著、有潰瘍或下肢靜脈曲張,那么需進行淺靜脈或交通靜脈枝手術(shù)、清創(chuàng)、植皮等治療。

  若靜脈血栓是發(fā)展的,那么還應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。

  “無論靜脈血栓處于何種階段,促進深靜脈再通,減輕靜脈高壓,避免因深靜脈回流障礙引發(fā)穿通靜脈功能不全及淺靜脈曲張,都至關(guān)重要。”張教授強調(diào)。

  隨著導(dǎo)絲、導(dǎo)管材料的更新?lián)Q代和介入技術(shù)的迅猛發(fā)展,應(yīng)用介入技術(shù)治療PTS雖然取得了一些進展。但目前臨床上仍以壓力、藥物等保守治療措施為主。談及PTS的藥物治療,張教授認為,選擇抗凝藥物仍是一線治療方案,但一定要謹慎周全,根據(jù)患者的具體情況選擇何種抗凝藥物。一方面要考慮抗凝效果,另一方面要考慮存在出血風險(如引起腦出血或者消化道出血等并發(fā)癥,都可能致命)。

  張教授說,隨著國內(nèi)外多項臨床研究的開展,舒洛地特治療PTS是一個很好選擇并且效果也得到了證實。

  “舒洛地特可修復(fù)血管壁內(nèi)層的糖萼,而糖萼是血管內(nèi)膜的主要成分之一,就像是土壤表面的草皮,如果這一層草皮遭到破壞,水分就可以直接侵入到土壤下面,形成泥坑,積水,以至于這個泥坑會不斷擴大。同理,如果血管內(nèi)膜表面的糖萼損傷或缺失的話,那么血管內(nèi)膜下就會裸露,各種炎癥因子會侵入血管內(nèi)膜,使其受損,引起各種各樣的血管性的病變。舒洛地特通過多種機制產(chǎn)生抗栓效果,包括:調(diào)節(jié)抗凝血酶III(ATIII)、肝素輔助因子II(HCII),抑制凝血酶的產(chǎn)生;釋放來自血管的血栓形成抑制物組織因子途徑抑制物(TFPI)來抑制組織介導(dǎo)的血栓形成;使組織纖溶酶原激活物(tPA)和纖溶酶原抑制物(PAI)的平衡向纖溶方向傾斜。因此,舒洛地特可以防治PTS,并且可以取得很好的效果。”張教授形象地說。

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