面對(duì)血栓這顆人體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”，武漢協(xié)和醫(yī)院的血栓多學(xué)科防治體系搭建，做到對(duì)血栓早識(shí)別，重預(yù)防。本期我們邀請(qǐng)血液科、血管外科與骨科的專家談?wù)勊麄冄劾镅ǖ念A(yù)防與治療。

　　認(rèn)識(shí)血栓先天元兇

　　——遺傳性易栓癥

　　66歲的老李，做了左側(cè)下頜智齒手術(shù)，術(shù)后40小時(shí)下床排便后出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、血壓下降、意識(shí)喪失。23歲的小劉因股骨頭壞死行骨瓣植入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右胸部疼痛、咳嗽、咯痰、痰中帶血。34歲產(chǎn)婦懷孕39周入院行剖宮產(chǎn)，手術(shù)成功，子宮收縮良好，卻在術(shù)后第2天突然出現(xiàn)心慌，繼而出現(xiàn)心跳呼吸停止。53歲的張某打麻將后起身準(zhǔn)備回家時(shí)，突然感到心慌、氣喘、頭暈、臉色蒼白，送急診搶救……

　　這些患者最終均確診為靜脈血栓形成的一種類型：肺栓塞。在過(guò)去，靜脈血栓形成被單純認(rèn)為是一種手術(shù)并發(fā)癥，創(chuàng)傷制動(dòng)等客觀條件是其決定性成因。然而進(jìn)一步思考，那么多人拔牙、手術(shù)、分娩、久坐都相安無(wú)事，為何一些特定的人群會(huì)發(fā)生靜脈血栓呢？原來(lái)，這些易于發(fā)生血栓形成的人群存在血液高凝固狀態(tài)，即易栓癥，多數(shù)是由自身基因的特點(diǎn)決定的。因此，遺傳性易栓癥才是靜脈血栓形成的元兇。

　　基因異常引起血液凝固性增高

　　遺傳性易栓癥是由各種基因異常引起的血液凝固性增高，容易發(fā)生血栓形成以及血栓栓塞的病理狀態(tài)。在這種固有的血液高凝狀態(tài)下，異?；驍y帶者如果遇到其他的誘發(fā)因素，例如年齡增加、大型手術(shù)、下肢扭傷、長(zhǎng)期臥床、妊娠分娩、重癥內(nèi)科疾病等，就可導(dǎo)致靜脈血栓形成。血栓可累及全身各個(gè)器官，涉及臨床醫(yī)學(xué)多種學(xué)科，危害廣泛而嚴(yán)重。例如：骨科手術(shù)后易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成；心內(nèi)科心力衰竭、急性心肌梗塞和呼吸科慢性阻塞性肺疾病易出現(xiàn)肺栓塞；婦產(chǎn)科的習(xí)慣性流產(chǎn)、不良妊娠；腫瘤科患者反復(fù)多部位血栓形成；兒科的新生兒巨大血栓形成和暴發(fā)性紫癜；胃腸肝膽外科常見的門靜脈和腸系膜靜脈血栓形成；神經(jīng)內(nèi)科的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；腎內(nèi)科腎病綜合征患者易出現(xiàn)的腎靜脈血栓形成等。

　　診斷主要依靠遺傳因素分析

　　易栓癥的診斷有助于血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及高危人群早期預(yù)防，而實(shí)現(xiàn)易栓癥的診斷主要依靠遺傳因素分析，即基因檢測(cè)與分子診斷。在西方國(guó)家，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了兩種基因變異FVLeiden和FIIG20210A，是白種人群常見的易栓癥遺傳因素，也開發(fā)了針對(duì)這兩種突變的基因診斷方法用于臨床篩查。由于種族差異，白種人的基因異常與我國(guó)人群大不相同。我院血液病研究所團(tuán)隊(duì)有著30余年的血栓與止血臨床和基礎(chǔ)研究經(jīng)驗(yàn)，我們最新的研究成果在國(guó)際上首次指出人體血液中的抗凝血酶、蛋白C、蛋白S以及血栓調(diào)節(jié)蛋白等4種天然抗凝蛋白遺傳性缺陷是我國(guó)人群易栓癥的最常見因素，據(jù)此建立了適合我國(guó)人群的易栓癥基因診斷系統(tǒng)，為千余例易栓癥患者實(shí)現(xiàn)基因診斷，明確了血栓根本病因，并協(xié)助臨床醫(yī)師為患者制訂個(gè)體化抗凝措施，成功的預(yù)防血栓再發(fā)生。

　　術(shù)前最好進(jìn)行易栓癥基因檢測(cè)

　　以下患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行TCS易栓癥基因診斷：1.首次發(fā)生靜脈血栓（下肢靜脈血栓、肺栓塞等）的年齡<45歲，或發(fā)生動(dòng)脈血栓（心肌梗塞、腦血栓等）的年齡<40歲；2.新生兒原因不明的血栓形成；3.自發(fā)性反復(fù)血栓形成，這種情況除了要排除強(qiáng)烈的遺傳因素外，還要警惕惡性腫瘤的存在；4.罕見部位的血栓形成（如腸系膜靜脈以及顱內(nèi)靜脈竇等）；5.口服華法林后發(fā)生皮膚壞死；6.懷孕女性反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)；7.家族成員中有血栓形成的患者。

　　另外，建議住院患者中的高危人群進(jìn)行TCS易栓癥基因檢測(cè)，評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)。血栓高危人群是指：1.擬行骨科手術(shù)患者，尤其是全膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；2.擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)者；3.擬行胃腸外科大手術(shù)患者；4.擬行婦科腫瘤手術(shù)者；5.急診科的重癥患者；6.需要臥床制動(dòng)3天以上的患者；7.慢性心力衰竭和慢性肺疾病急性加重患者。

　　靜脈血栓形成看似是環(huán)境因素引起的，實(shí)則遺傳性易栓癥為元兇。對(duì)于符合易栓癥篩查指征者進(jìn)行分子診斷，能夠早期發(fā)現(xiàn)攜帶血栓易感基因的人群，同時(shí)根據(jù)不同類型的基因異常制定個(gè)體化的抗凝防治措施，從而達(dá)到早診斷、早治療的目的，能有效降低靜脈血栓形成的發(fā)病率、致殘率和致死率。

　　動(dòng)大手術(shù)在血栓和出血間找平衡

　　不久前，90歲的老紅軍因不慎摔倒導(dǎo)致股骨頸骨折，兒女聯(lián)系了我院關(guān)節(jié)骨科，醫(yī)生在告知其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提，認(rèn)為積極的關(guān)節(jié)置換是救命的手術(shù)，可盡早使患者恢復(fù)至摔跤之前的狀態(tài)。

　　老年人髖部骨折臥床不起，下肢血液循環(huán)障礙，發(fā)生深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)極高，為了防止血液凝固，必須進(jìn)行抗凝治療，但抗凝治療又會(huì)加重骨折斷端和手術(shù)的出血。以血液科、血管外科、介入科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科和骨科等相關(guān)科室組成的深靜脈血栓栓塞的多學(xué)科預(yù)防治療團(tuán)隊(duì)中，骨科是核心科室，對(duì)于高齡髖部骨折的治療早就形成了一套完整的治療方案。入院當(dāng)天立即完善術(shù)前檢查，使用短效抗凝藥物進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防治療。第二天就急診安排人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，半個(gè)小時(shí)手術(shù)立刻解除了患者的疼痛，當(dāng)天下午老紅軍又能站起來(lái)了，第二天就下地行走，不到一周就可出院了。

　　對(duì)于骨科大手術(shù)來(lái)說(shuō)，深靜脈血栓無(wú)疑是大家所擔(dān)心的問(wèn)題，打一個(gè)通俗的比方:血栓就好比水管里長(zhǎng)的鐵銹，貼在管壁上問(wèn)題不是很大，若脫落下來(lái)隨著水流流動(dòng)，最后沉積下來(lái)就會(huì)堵塞管道，下肢深靜脈血栓也一樣。若脫落下來(lái)，隨著靜脈回流，可能導(dǎo)致最嚴(yán)重并發(fā)癥：致死性肺栓塞。以前這一類高齡患者，常出現(xiàn)這些并發(fā)癥，是手術(shù)治療的“雷區(qū)”，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，尤其高齡患者，合并有高血壓、冠心病、腦梗病、糖尿病病史，如果股骨頸骨折后，因劇烈疼痛，活動(dòng)受限，發(fā)生呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)更高，發(fā)生深靜脈血栓的概率更高，如果沒有采取及時(shí)有效預(yù)防，發(fā)生血栓概率高達(dá)約50%~80%。但血栓預(yù)防有可能導(dǎo)致出血，減少術(shù)中術(shù)后出血也是骨科大手術(shù)后早日康復(fù)的保證。

　　如何掌控血栓預(yù)防與控制出血的微平衡將是現(xiàn)代手術(shù)醫(yī)生需要掌握的基本醫(yī)療技術(shù)。

　　我們?cè)诤笔?nèi)率先開展了短效抗凝和止血藥物的序貫療法等的一整套圍手術(shù)期的血液管理方案，既預(yù)防了深靜脈血栓又減少手術(shù)出血，為骨科大手術(shù)保駕護(hù)航，使得骨科大手術(shù)快速康復(fù)（ERAS）成為可能。這樣患者得以最快的速度恢復(fù)到術(shù)前或者骨折前狀態(tài)，極大降低發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前給患者及家屬交待病情，如何手術(shù)，術(shù)后如何康復(fù)，消除患者疑惑和疑慮；手術(shù)采取微創(chuàng)且快速方式，術(shù)后早期（8小時(shí)~12小時(shí)后）下床活動(dòng)，患者以最快的速度恢復(fù)至正常人生活，并采取一系列預(yù)防血栓措施，血栓發(fā)生率在快速康復(fù)指導(dǎo)下，進(jìn)一步降低，使得骨科大手術(shù)不再是痛苦的過(guò)程。

　　對(duì)于像老紅軍這樣高齡老年患者，醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科通過(guò)一系列的優(yōu)化的措施，本著“上醫(yī)治未病”的原則，手術(shù)微創(chuàng)促進(jìn)快速康復(fù)，掌控圍手術(shù)期抗凝與止血的平衡，術(shù)后注重血栓的預(yù)防，極大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，為取得手術(shù)卓越的成效提供保障，給患者帶來(lái)了益處，增進(jìn)了醫(yī)患之間的融洽，使高齡關(guān)節(jié)置換術(shù)，不再是“雷區(qū)”，也更安全舒適。

　　長(zhǎng)期臥床遠(yuǎn)離“老爛腿”

　　一個(gè)半月前，小程打球時(shí)不慎摔傷了右腿，打了石膏，被迫在床上躺了一個(gè)多月。一周前，小程去醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生把石膏拆了，說(shuō)他恢復(fù)得不錯(cuò)。小程很高興，打算再休息幾天就去上班，可回到家沒多久，就發(fā)現(xiàn)自己的右腿有點(diǎn)腫。因?yàn)橥鈧跤?，小程也沒太在意。不料，幾天過(guò)去了，腿腫不僅沒消，反而更明顯了。無(wú)奈之下，他只得再次去醫(yī)院就診。下肢血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)，小程的右下肢有深靜脈血栓。

　　那么，什么是下肢深靜脈血栓呢？下肢深靜脈血栓主要由靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)和血液流變學(xué)改變所致。靜脈是血液回流的通道。血栓形成后，血栓堵住了通道，血液不能回流，只能囤積于下肢，導(dǎo)致下肢腫脹。同時(shí)，血栓在靜脈內(nèi)還可以形成靜脈炎，加重患肢脹痛。

　　下肢深靜脈彩超是首選檢查

　　下肢腫脹是下肢深靜脈血栓形成最常見的癥狀之一。一旦出現(xiàn)下肢腫脹，尤其是不明原因的單側(cè)肢體腫脹，需高度警惕是否形成下肢深靜脈血栓。同時(shí)，因?yàn)橄轮铎o脈血栓形成最常見的誘因包括長(zhǎng)期臥床、外傷、手術(shù)、腫瘤、妊娠分娩等，故在這些情況下出現(xiàn)的下肢腫脹，需額外當(dāng)心下肢深靜脈血栓形成。

　　下肢深靜脈彩超是診斷下肢深靜脈血栓形成最簡(jiǎn)單且準(zhǔn)確的檢查，便宜且無(wú)創(chuàng)。如果想要確診是否有下肢深靜脈血栓形成，這是首選的檢查。

　　對(duì)于少數(shù)彩超難以確診的病例，其他檢查如CTV、MRV及下肢靜脈造影等，也可用于診斷下肢深靜脈血栓形成。

　　同時(shí)，一些血液指標(biāo)，如D-Dimer等，對(duì)于下肢深靜脈血栓的診斷及血栓新鮮程度的判定也有一定的作用。

　　血栓形成后不能按摩患肢

　　首先，當(dāng)確診為下肢靜脈血栓形成后，絕對(duì)不能按摩患肢，因?yàn)殪o脈血回流到心臟后會(huì)進(jìn)入肺部來(lái)完成氧氣的交換，按摩擠壓下肢容易使血栓脫落，隨血流流經(jīng)心臟，最后“卡”在肺動(dòng)脈里面，導(dǎo)致肺動(dòng)脈的血流受阻，引發(fā)咳嗽、胸悶等癥狀，甚至窒息死亡，這就是醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的肺栓塞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60％以上的肺栓塞乃下肢深靜脈血栓所致，而嚴(yán)重的致命性的肺栓塞大概占1%～5%。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)下肢突然腫脹時(shí)，應(yīng)立即臥床休息，盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)，特別注意不要按摩患肢。一旦出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕是否已經(jīng)發(fā)生肺栓塞，應(yīng)立即送醫(yī)院急救。

　　治療下肢靜脈血栓要抗凝溶栓

　　如果患了下肢靜脈血栓，最好的治療方法是抗凝溶栓。一般來(lái)說(shuō)，新鮮血栓溶栓效果較好，陳舊性血栓溶栓效果較差。所謂新鮮血栓指的是發(fā)病時(shí)間在兩周之內(nèi)的血栓，時(shí)間太長(zhǎng)血栓變得陳舊并與血管壁粘連緊密時(shí)，溶栓治療的效果就不會(huì)太好了。溶栓治療有2種方法：一為全身溶栓，即通過(guò)靜脈將溶栓藥物注入體內(nèi)，藥物將全身分布逐漸溶解血栓；二為經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓，即通過(guò)介入的方法將導(dǎo)管置入到血栓處，通過(guò)導(dǎo)管局部注入溶栓藥物來(lái)達(dá)到溶栓的目的。

　　全身溶栓的主要優(yōu)點(diǎn)是操作方便快捷，基本無(wú)創(chuàng)，即可治療下肢的血栓，也可同時(shí)治療已脫落到肺動(dòng)脈的血栓；其缺點(diǎn)是需要的溶栓藥物劑量較大，而且在血栓局部的藥物濃度較低，溶栓效果較慢。導(dǎo)管溶栓的優(yōu)點(diǎn)是溶栓效果相對(duì)較好，所需藥物劑量相對(duì)較低，溶栓速度相對(duì)較快；但其缺點(diǎn)也是顯而易見的，如有創(chuàng)傷、并發(fā)癥相對(duì)多見等。

　　當(dāng)然，并不是所有病人都可以進(jìn)行溶栓治療，譬如：有凝血功能障礙者、對(duì)溶栓藥物過(guò)敏者、半年內(nèi)有腦血管意外或腦外傷以及進(jìn)行過(guò)顱腦手術(shù)者等均不宜行溶栓治療。

　　除了抗凝溶栓外，近年來(lái)出現(xiàn)的血栓抽吸手術(shù)為下肢深靜脈血栓形成患肢提供了更多的治療選擇。血栓抽吸，顧名思義，就是通過(guò)介入手術(shù)的辦法利用特殊的裝置將血管內(nèi)的血栓直接抽出體外，達(dá)到快速去除血栓、緩解癥狀的目的。

　　有極少數(shù)患者還需要進(jìn)行手術(shù)取栓治療。什么樣的情況下必須做手術(shù)呢？有少數(shù)血栓形成時(shí)，將患肢大大小小的靜脈全部阻塞，靜脈回流完全終止，致使患肢高度腫脹，并壓迫患肢的動(dòng)脈，使得動(dòng)脈供血出現(xiàn)障礙，患肢出現(xiàn)缺血缺氧發(fā)紫、劇烈疼痛，我們?cè)谂R床上稱之為“股青腫”。此時(shí)患肢可能瀕臨壞死，應(yīng)及時(shí)手術(shù)取出血栓，消除腫脹，恢復(fù)血流，解除動(dòng)脈的壓迫，緩解病情。下肢深靜脈血栓形成不僅會(huì)引起腿的腫脹和疼痛，還可能導(dǎo)致遷延不愈成為“老爛腿”，甚至可能危及生命，應(yīng)該引起大家的高度重視。