1933年，SUC的病死率曾高達(dá)75%，20世紀(jì)50年代，提出使用激素治療，其病死率降至7%。20世紀(jì)70年代，提出了靜脈激素與手術(shù)治療為基礎(chǔ)的5d強(qiáng)力療法，使其病死率進(jìn)一步降至1%以下。目前，除以上理念，還提出了拯救治療等概念，但其病死率與既往相比并無更進(jìn)一步的降低，手術(shù)率仍高達(dá)15%～30%。因此，SUC臨床處理比較棘手，需內(nèi)外科等多學(xué)科協(xié)同治療。

　　一、SUC的定義

　　臨床常采用的SUC診斷標(biāo)準(zhǔn)為Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)及Mayo評分。Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)指血性腹瀉＞6次/d，體溫＞37.8℃，脈搏≥90次/min，血紅蛋白≤105g/L，紅細(xì)胞沉降率≥30mm/1h。對于具體病例，不一定須每項(xiàng)均符合，臨床上認(rèn)為血性腹瀉最重要，在此基礎(chǔ)上再加任一項(xiàng)即可診斷SUC。該標(biāo)準(zhǔn)簡單客觀，易于掌握，臨床上應(yīng)用普遍。Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)排便次數(shù)、便血程度、內(nèi)鏡改變及醫(yī)師總體評價(jià)4項(xiàng)進(jìn)行評分，≥11分為SUC。見表1。該標(biāo)準(zhǔn)引入了內(nèi)鏡評分及醫(yī)師總體評價(jià)，臨床與科研均廣泛使用。SUC已被提倡用為急性SUC的同義詞，以與慢性頑固性潰瘍性結(jié)腸炎（treatment－refractoryUC）相區(qū)別。

　　二、一般內(nèi)科治療

　　SUC需立即入院治療，其治療目標(biāo)主要為誘導(dǎo)緩解病情，預(yù)防并發(fā)癥，盡量避免結(jié)腸切除，減少病死率。SUC病情危急，治療需爭分奪秒，需臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情，入院后即采取以下步驟。

　　（一）確定UC診斷及嚴(yán)重度，即是否為SUC

　　入院后需對患者仔細(xì)問診及體格檢查，了解既往病史、診治經(jīng)過及各項(xiàng)檢查資料，尤其既往腸鏡及病理檢查結(jié)果，同時(shí)完善糞常規(guī)、糞便細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，認(rèn)真排除其他原因引起的結(jié)腸炎，如感染性結(jié)腸炎、缺血性腸病、藥物損傷性腸病等。盡管SUC患者不推薦行全結(jié)腸鏡檢查，但謹(jǐn)慎地行乙狀結(jié)腸鏡檢查和活檢對于UC確診、篩查巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、難辨梭狀芽孢桿菌等機(jī)會(huì)感染、評估病情嚴(yán)重度極其重要。如病情允許，建議可于48h內(nèi)完善直腸-乙狀結(jié)腸鏡檢查并行活檢，檢查過程中須少量注氣，達(dá)到觀察病變及活檢的目的即可退鏡結(jié)束檢查，警惕誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸，甚至腸穿孔。

　　入院當(dāng)天即需完善血常規(guī)、血生化檢查（肝腎功能、血膽固醇、電解質(zhì)等，包括血清鎂）以及各項(xiàng)炎性活動(dòng)性指標(biāo)檢測，如紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等，并結(jié)合患者血便、腹痛腹脹、體溫、心率、血壓、腹部體征等，根據(jù)Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)或Mayo評分確定UC嚴(yán)重度。

　?。ǘ┖Y查各種機(jī)會(huì)感染

　　確診SUC須排除各種機(jī)會(huì)感染，尤其是難辨梭狀芽孢桿菌及CMV感染。歐美炎癥性腸病指南推薦，UC每次復(fù)發(fā)加重均需篩查難辨梭狀芽孢桿菌，尤其當(dāng)癥狀突然惡化加重、白細(xì)胞增多或近期使用抗感染藥物者，更須警惕難辨梭狀芽孢桿菌感染，盡早檢查并盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。難辨梭狀芽孢桿菌的篩查方法包括細(xì)胞毒素中和試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附測定、聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)、乳膠凝集法及糞便培養(yǎng)等。SUC患者組織學(xué)檢查CMV檢出率可高達(dá)13.8%，中重度UC患者也推薦常規(guī)篩查CMV，尤其激素抵抗或依賴患者。若患者出現(xiàn)穩(wěn)定的病情迅速惡化、高熱、強(qiáng)化治療3d無效、內(nèi)鏡下出現(xiàn)界限清楚的深鑿樣潰瘍，須高度警惕CMV感染。CMV的篩查方法包括血清學(xué)檢查（CMV-IgM、CMV-IgG）、聚合酶鏈反應(yīng)檢測（血液、組織及糞便標(biāo)本）、組織病理學(xué)檢查（常規(guī)蘇木素-伊紅染色法及免疫組織化學(xué)法）。

　　由于SUC治療涉及激素及免疫抑制劑的應(yīng)用，可常規(guī)篩查乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、EB病毒等各種病毒，并進(jìn)行結(jié)核菌素純蛋白衍生物皮試或結(jié)核干擾素釋放試驗(yàn)，篩查潛伏結(jié)核感染，可完善胸部X線片或胸部CT，排除肺部感染或肺結(jié)核。

　　（三）篩查并發(fā)癥

　　每日仔細(xì)觀察臨床癥狀及腹部體征，若有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及發(fā)熱等，需常規(guī)完善腹部X線片或腹部CT，警惕中毒性巨結(jié)腸；生育期婦女須檢測妊娠試驗(yàn)，除外妊娠。

　　（四）不常規(guī)使用抗感染藥物

　　研究顯示，對SUC患者采用甲硝唑、環(huán)丙沙星等抗感染藥物輔助治療組和不用抗感染藥物組比較，其療效的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，SUC不常規(guī)推薦使用抗感染藥物，除非考慮合并感染，如短期初次急性發(fā)作、旅行后復(fù)發(fā)、近期曾住院及中毒性巨結(jié)腸患者可考慮靜脈使用廣譜抗感染藥物，擬行手術(shù)者術(shù)前也推薦使用抗感染藥物。

　?。ㄎ澹╊A(yù)防靜脈血栓

　　UC的血栓發(fā)生率為1%～8%（尸檢可高達(dá)39%），比對照組高1.5～3.5倍，UC活動(dòng)期血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是緩解期的8.4倍，其發(fā)生血栓的原因包括血小板增加、細(xì)胞因子水平增加、循環(huán)的免疫復(fù)合物異常及狼瘡抗凝物增加等。2012年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（EuropeanCrohn′sandcolitisorganisation，ECCO）共識(shí)及2014年加拿大胃腸學(xué)會(huì)針對炎癥性腸病合并血栓共識(shí)意見均推薦，住院UC患者若無明顯消化道大出血可予以低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。

　?。I養(yǎng)支持治療

　　若患者存在營養(yǎng)不良，推薦予以營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究比較了SUC患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療組與腸外營養(yǎng)輔助治療組，其最終轉(zhuǎn)歸的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腸內(nèi)營養(yǎng)組轉(zhuǎn)氨酶增高等營養(yǎng)治療相關(guān)不良反應(yīng)明顯減少。因此，SUC患者如能耐受，可考慮適當(dāng)進(jìn)食或要素食；中毒性巨結(jié)腸或考慮手術(shù)者則須禁食、胃腸減壓，并采用腸外營養(yǎng)支持治療。

　?。ㄆ撸┢渌o助治療措施

　　需每日仔細(xì)觀察并記錄SUC患者的各項(xiàng)臨床癥狀及體征，記錄24h出入量，檢測電解質(zhì)及酸堿平衡情況；補(bǔ)充電解質(zhì)及補(bǔ)液支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，特別需要注意補(bǔ)鉀，因低鉀血癥及低鎂血癥均可誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張；便血多、血紅蛋白過低者應(yīng)適當(dāng)輸注紅細(xì)胞懸液。避免使用非甾體抗炎藥物、阿片制劑、止瀉藥及抗膽堿能藥物，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。如能耐受可考慮琥珀酸氫化可的松或美沙拉嗪局部治療，但目前尚無評價(jià)SUC局部治療效果的相關(guān)研究。

　　三、激素治療及其療效預(yù)測指標(biāo)

　　SUC最關(guān)鍵的治療方案是及時(shí)足量的應(yīng)用靜脈激素，劑量不足可降低療效，增大劑量也不會(huì)增加療效，因此強(qiáng)調(diào)足量使用。歐美指南推薦，琥珀酸氫化考的松400mg/d（100mg，每6小時(shí)1次）或甲潑尼龍60mg/d。我國指南根據(jù)患者體重，推薦使用琥珀酸氫化考的松300～400mg/d或甲潑尼龍40～60mg/d。對靜脈激素治療有應(yīng)答的患者，可逐漸改為口服激素繼續(xù)控制發(fā)作，一般2～4周后可酌情過渡為5-氨基水楊酸或硫唑嘌呤長期維持，但約有30%的SUC患者對激素治療無效，需盡早考慮轉(zhuǎn)換治療。

　　關(guān)于判斷激素療效的時(shí)機(jī)，推薦盡早進(jìn)行判斷。2012年，ECCO共識(shí)和多倫多共識(shí)均明確提出，足量靜脈激素治療3d時(shí)須客觀評估并判斷激素治療是否有效。激素治療無效的SUC患者臨床處理更為棘手，預(yù)后更嚴(yán)重，王玉芳和歐陽欽將該類患者定義為激素抵抗型SUC。激素治療第3天是SUC患者非常重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，需復(fù)查各項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評估激素療效，若預(yù)測激素治療無效，則需與外科醫(yī)生、患者及其家屬討論是否進(jìn)行拯救治療或外科手術(shù)等轉(zhuǎn)換治療方案。

　　預(yù)測激素療效的指標(biāo)主要包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查的變化等，其中最基本和最重要的是臨床觀察患者癥狀和體征，如腹瀉次數(shù)、便血量、腹痛、腹脹、心率、體溫及腹部體征等，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血生化、動(dòng)脈血pH值、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、α1抗胰蛋白酶、α1酸性糖蛋白、糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白等炎性活動(dòng)指標(biāo)。目前，臨床上普遍認(rèn)同的預(yù)測激素療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)有牛津指數(shù)、瑞典指數(shù)和Ho指數(shù)，其均綜合了以上各項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。牛津指數(shù)臨床上最常用，認(rèn)為激素治療第3天血便3～8次/d且C反應(yīng)蛋白＞45mg/L或血便＞8次/d，預(yù)示著85%可能需外科手術(shù)治療。瑞典指數(shù)認(rèn)為，入院第4天血便次數(shù)（次/d）＋0.14×C反應(yīng)蛋白（mg/L）≥8，預(yù)示著75%可能需要手術(shù)治療。Ho指數(shù)認(rèn)為，第3天時(shí)，根據(jù)排便次數(shù)（4～6次計(jì)1分，7～9次計(jì)2分，＞9次計(jì)4分），有無結(jié)腸擴(kuò)張（有計(jì)4分），以及有無低蛋白血癥（＜30g/L）計(jì)算積分，若＞4分，則預(yù)示85%患者可能需要手術(shù)治療。腹部X線片或腹部CT顯示結(jié)腸襻擴(kuò)張＞5.5cm，預(yù)示75%患者可能需要手術(shù)治療，結(jié)腸深潰瘍預(yù)示86%患者需手術(shù)治療。

　　綜上所述，SUC的治療需逐日密切觀察病情變化及綜合評估，24～48h復(fù)查上述各項(xiàng)生化指標(biāo)，必要時(shí)復(fù)查腹部X線片或腹部CT，及早判斷激素失效患者，早期決定轉(zhuǎn)換治療決策，進(jìn)行拯救治療或外科手術(shù)。

　　四、拯救治療

　　歐美及我國共識(shí)意見均明確提出，SUC常規(guī)治療無效者可使用拯救治療，推薦藥物主要為環(huán)孢素A、英夫利昔（infliximab，IFX）或他克莫司（tacrolimus，F(xiàn)K506）。在歐美國家，其他新型生物制劑也逐漸批準(zhǔn)用于UC患者，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

　?。ㄒ唬┉h(huán)孢素A

　　環(huán)孢素A是一種神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑，可競爭性結(jié)合并抑制鈣調(diào)神經(jīng)蛋白，具有強(qiáng)效免疫抑制作用，可減少各種促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，起效快，平均應(yīng)答時(shí)間為5.8d，半衰期短。有研究報(bào)道，環(huán)孢素A治療SUC的短期有效率達(dá)64%～90%，其可有效減少急診手術(shù)率，但4個(gè)月結(jié)腸切除率仍接近50%。一項(xiàng)隨機(jī)對照雙盲試驗(yàn)比較了不同劑量（2mg/kg·d和4mg/kg·d）環(huán)孢素A靜脈滴注治療激素抵抗型SUC患者，于第8天時(shí)評估2組患者的療效，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但低劑量組不良反應(yīng)較小，因此推薦環(huán)孢素A初始劑量可從2mg/kg·d開始，并根據(jù)血藥濃度進(jìn)行調(diào)整。環(huán)孢素A治療有效的SUC患者，待癥狀緩解后可改為口服，其劑量為4mg·kg－1·d－1，分2次服用，持續(xù)3個(gè)月。一項(xiàng)對激素抵抗型SUC患者的回顧性研究結(jié)果顯示，環(huán)孢素A聯(lián)合硫唑嘌呤治療較單用環(huán)孢素A組和單用硫唑嘌呤組的一年結(jié)腸切除率明顯降低，因此，推薦環(huán)孢素A和硫嘌呤類藥物應(yīng)聯(lián)合治療一段時(shí)間，再逐漸過渡到單用硫嘌呤類藥物維持治療，環(huán)孢素A的總療程不超過6個(gè)月。

　　環(huán)孢素A的不良反應(yīng)主要有高血壓、肌肉震顫、多毛癥、腎臟或肝臟毒性、肌肉酸痛痙攣、四肢麻木、惡心、嘔吐、齒齦增生、電解質(zhì)紊亂和繼發(fā)各種機(jī)會(huì)感染等，其還可增加低血清膽固醇和低鎂血癥患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，如癲癇發(fā)作等，使用時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測血藥濃度、血常規(guī)、肝腎功能、血清鎂、膽固醇等水平。環(huán)孢素A的血藥濃度檢測推薦于第1周檢查2次，然后1次/周（4周），繼之每2周1次，直至停藥，推薦其血藥濃度為150～250μg/L（2mg·kg－1·d－1）或300～350μg/L（4mg·kg－1·d－1）。

　?。ǘ㊣FX

　　IFX是首個(gè)批準(zhǔn)用于治療UC的生物制劑，為人-鼠嵌合型腫瘤壞死因子α（tumornecrosisfactor-alpha，TNF-α）單克隆抗體，其通過與TNF-α結(jié)合，誘導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞毒作用，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡，抑制促炎細(xì)胞因子釋放，減少炎性細(xì)胞浸潤，從而抑制炎性反應(yīng)。2項(xiàng)針對中重度UC患者的臨床多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)（ACT1和ACT2）顯示，IFX組誘導(dǎo)治療應(yīng)答率為61%～69%，較安慰劑組明顯增高。2001年，Sands等率先進(jìn)行了隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)，該研究納入了11例激素抵抗型SUC患者，并接受單次IFX治療，2周時(shí)評估發(fā)現(xiàn)，約有50%患者獲得緩解。隨后，更多學(xué)者進(jìn)行了開放性試驗(yàn)，且獲得了相似療效。歐美炎癥性腸病處理指南明確提出，IFX可用于治療SUC或激素和免疫抑制劑無效或不能耐受的UC患者，其推薦劑量為5mg/kg·d，靜脈滴注，0、2、6周各1次進(jìn)行誘導(dǎo)緩解，以后每8周1次進(jìn)行維持緩解。

　　IFX的不良反應(yīng)主要有各種機(jī)會(huì)感染、神經(jīng)脫髓鞘、與IFX免疫源性相關(guān)的耐藥性產(chǎn)生、輸液反應(yīng)、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)、藥源性狼瘡以及血細(xì)胞減少等，特別是機(jī)會(huì)感染問題在我國尤需重視，須嚴(yán)密篩查結(jié)核、病毒等各種感染。

　?。ㄈ┧四?/strong>