糖尿病患者半數(shù)死亡與ASCVD相關(guān)

　　2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2DM）與動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）之間關(guān)系密切，兩者共存可進一步增加心血管事件和死亡的風(fēng)險，半數(shù)以上糖尿病患者的死亡與ASCVD相關(guān)。對于大多數(shù)2型糖尿病患者，特別是合并ASCVD的患者，應(yīng)該采取綜合管理措施，不僅僅是控制好血糖，要管理好各種心血管危險因素，如下。

　　生活方式干預(yù)

　　包括健康教育、戒煙限酒、限鹽（＜6g/d）、合理飲食、規(guī)律運動、保持心理平衡等。

　　降壓治療

　　對于大多數(shù)2型糖尿病合并高血壓患者，血壓控制目標為＜140/80mmHg；對于年輕、沒有并發(fā)癥、合并蛋白尿或糖尿病慢性腎臟?。–KD）患者，可將收縮壓控制在＜130mmHg。

　　調(diào)脂治療

　　首要需要干預(yù)的靶點是LDL-C，對于沒有合并冠心病的2型糖尿病患者控制目標為＜2.6mmol/L，合并有冠心病的2型糖尿病患者控制目標為＜1.8mmol/L，首選藥物是他汀類藥物。對于嚴重高TG血癥（空腹TG≥5.7mmol/L）患者，應(yīng)首先考慮使用貝特類、高純度魚油制劑或煙酸類藥物治療，以預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。

　　抗血小板治療

　　對于2型糖尿病合并ASCVD患者，應(yīng)該常規(guī)使用阿司匹林作為二級預(yù)防措施，最佳劑量為75～150mg/d；對于阿司匹林過敏或者不耐受的患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療。

　　體重管理

　　體重控制目標除了體重指數(shù)之外還有腰圍，同時我們要關(guān)注不同降糖藥對體重和內(nèi)臟脂肪的影響存在差異。胰島素、磺脲類藥物（SUs）及噻唑烷二酮類（TZDs）可導(dǎo)致體重增加；二甲雙胍可減輕體重，對內(nèi)臟脂肪的影響尚不明確；胰升糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白（SGLT-2）抑制劑即可減輕體重，又可減少內(nèi)臟脂肪。

　　安全性比療效更重要

　　對于合并ASCVD的2型糖尿病患者來說，我們更要關(guān)注降糖治療方案的安全性，因為這類患者一旦發(fā)生低血糖還可能誘發(fā)心律失常、心肌梗死、卒中、猝死等。因此，對這類患者來說，降糖治療的安全性可能比降糖療效更為重要，應(yīng)該盡量在避免低血糖的前提下使血糖控制達標。對于具體的降糖目標應(yīng)該根據(jù)個體情況具體制訂。

　　降糖藥的心血管安全性評價

　　2008年，F(xiàn)DA發(fā)布了強制性指導(dǎo)意見，要求所有新批準上市的降糖藥都必須進行心血管安全性評估。根據(jù)目前已有的心血管結(jié)局研究（CVOT）可將降糖藥的心血管安全性分為獲益、中性及其他3大類。

　　（1）目前有明確心血管獲益的降糖藥物包括二甲雙胍、恩格列凈及利拉魯肽，詳見表1。

　　（2）在2型糖尿病患者中，CVOT證實心血管效應(yīng)為中性的降糖藥物包括羅格列酮、吡格列酮、甘精胰島素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀及利司那肽，詳見表2。

　?。?）此外，一些藥物缺少CVOT證據(jù)，其心血管安全性證據(jù)主要源于針對降糖治療策略的RCT研究數(shù)據(jù)或基于針對降糖療效的多項RCTs的薈萃分析結(jié)果，這些藥物包括SUs、格列奈類、維格列汀及大部分胰島素制劑。

　　另外，目前正在進行CVOT的降糖藥包括阿卡波糖、利格列汀、艾塞那肽（周制劑）、度拉唐肽、阿必魯肽、達格列凈、坎格列凈及德谷胰島素。

　　總之，對于2型糖尿病患者合并ASCVD患者，應(yīng)該采取綜合管理策略，全面控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重或肥胖等多重心血管危險因素。在降糖方面，臨床醫(yī)生要充分考慮到降糖藥物的療效與安全性之間的平衡，全面了解常用降糖藥的心血管安全性，更好地掌握其應(yīng)用原則。