隨著人們對(duì)自身健康的重視和內(nèi)鏡診斷水平的進(jìn)步，特別是色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展，使早期賁門癌和癌前病變檢出率逐漸提高。而且，大部分早期賁門癌在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，患者5年生存率超過(guò)90%。目前，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）已被證實(shí)是治療早期賁門癌安全、有效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)。本文就早期賁門癌的內(nèi)鏡下診斷與治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

　　關(guān)鍵詞：早期；食管胃結(jié)合部腺癌；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

　　賁門癌是指發(fā)生于食管胃交界處的腺癌。1998年國(guó)際胃癌聯(lián)合會(huì)和國(guó)際食管疾病學(xué)會(huì)協(xié)作會(huì)議將解剖學(xué)上賁門上下125px范圍內(nèi)的食管和胃發(fā)生的癌定義為賁門區(qū)域癌[1，2]，并將該區(qū)域的腫瘤分為3個(gè)類型（Siewert）：Ⅰ型，遠(yuǎn)端食管癌，腫瘤中心位于食管胃交界上1～125px處，多起源于食管的特異性腸上皮化生區(qū)域（如：Barrett食管），可向下浸潤(rùn)食管胃交界部；Ⅱ型，真正意義上的賁門癌，腫瘤中心位于食管胃交界上25px至下50px；Ⅲ型，賁門下的胃癌，腫瘤位于食管胃交界下2～125px，其可向上浸潤(rùn)食管胃交界和食管遠(yuǎn)端。本文主要針對(duì)SiewertⅡ型早期食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction，AEG）進(jìn)行綜述。

　　1、早期賁門癌和癌前病變病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化

　　早期賁門癌是指病變局限于黏膜層或黏膜下層的癌，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2000年版WHO腫瘤分類規(guī)定：僅當(dāng)具有腺癌形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的病變穿透黏膜肌層進(jìn)入黏膜下層時(shí)，才可診斷為賁門癌。上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia，IEN）屬于癌前病變，依據(jù)腫瘤細(xì)胞異型程度的不同分為低級(jí)別和高級(jí)別IEN。當(dāng)病變僅局限于黏膜層時(shí)，根據(jù)病變所在的層次可以分為M1、M2及M3期。M1期指病變局限于黏膜層的上皮層，未突破上皮層的基底膜；M2期指病變突破了上皮層的基底膜，累及黏膜固有層；M3期指病變累及黏膜肌層。當(dāng)病變侵及黏膜下層時(shí)，根據(jù)病變浸潤(rùn)黏膜下層的深淺，即病變侵及黏膜下層的上層、中層及深層，對(duì)應(yīng)的分期分別為SM1、SM2及SM3期。

　　2、早期賁門癌主要內(nèi)鏡下診斷技術(shù)

　　2.1、白光檢查

　　賁門癌的好發(fā)部位為賁門嵴根部，此處將胃體與胃底分開，是食物的流入道。早期賁門癌的白光內(nèi)鏡表現(xiàn)并不具有明顯的特征性，易與胃炎等良性病變的黏膜改變相混淆，需要特別注意對(duì)賁門與周圍黏膜表現(xiàn)不同區(qū)域的觀察（包括：色澤變化、黏膜粗糙或顆粒狀、局部隆起或凹陷、黏膜糜爛、潰瘍或變形等），因此，內(nèi)鏡下必須左右高位旋轉(zhuǎn)觀察賁門[5]（圖1）。

　　2.2、色素內(nèi)鏡

　　色素內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，將色素染料噴灑于病變處黏膜表面，使病灶與正常黏膜對(duì)比更加明顯。靛胭脂溶劑（0.05%～0.10%）是常用的色素染料，其作用在于沉積于黏膜的凹陷或溝壑處，凸顯黏膜微小的形態(tài)變化，有利于更清晰地發(fā)現(xiàn)病變，輔助確定病變位置、大小及邊界等。亞甲藍(lán)（0.3%～0.5%）也是常用的色素染料，其（圖2）不被正常胃黏膜吸收著色，而腸上皮化生、異型增生及癌性病灶黏膜可吸收亞甲藍(lán)而被染為藍(lán)色，且著色快而淺，可以顯示黏膜微小的形態(tài)變化，有利于增加對(duì)比度[7]。

　　2.3、窄帶成像技術(shù)

　　窄帶成像技術(shù)（narrowbandimaging，NBI）是一種光學(xué)圖像增強(qiáng)技術(shù)，通過(guò)特殊的光譜變化能夠使黏膜表層的血管顯示更加清晰，不同病變時(shí)，黏膜血管出現(xiàn)相應(yīng)改變。根據(jù)血管形態(tài)的不同診斷淺表黏膜的病變，從而提高內(nèi)鏡診斷早期癌或癌前病變的準(zhǔn)確率[8，9]。靛胭脂染色被稱為化學(xué)染色，而NBI技術(shù)可以稱為光學(xué)染色，僅需按鈕操作即可在白光和NBI模式間相互切換，白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)疑似賁門黏膜病變時(shí)，再利用NBI鑒別病灶，提高早期賁門癌的診斷率。白光檢查和NBI下觀察賁門早期病變的對(duì)比如圖3所示。

　　2.4、放大內(nèi)鏡

　　放大內(nèi)鏡可以通過(guò)調(diào)整內(nèi)鏡柄端按鈕來(lái)實(shí)現(xiàn)光學(xué)放大，其可將賁門黏膜放大幾十甚至上百倍，可以觀察賁門黏膜腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化。在出現(xiàn)異型增生或癌變時(shí)，通過(guò)放大內(nèi)鏡可以觀察到：上皮下微血管結(jié)構(gòu)和黏膜細(xì)微表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則，在正常黏膜與異常黏膜之間出現(xiàn)分界線，不規(guī)則微血管形態(tài)[11，12]。在放大內(nèi)鏡的前端可以安裝黑帽或透明帽，目的在于通過(guò)控制鏡頭與黏膜之間的距離進(jìn)行光學(xué)放大，檢查過(guò)程中避免引起病變部位的損傷、出血，從而影響進(jìn)一步檢查[13]。

　　2.5、放大內(nèi)鏡聯(lián)合NBI

　　研究發(fā)現(xiàn)，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷早期病變的敏感性、特異性分別為93.8%、95.0%，與單純靛胭脂染色相比存在明顯優(yōu)勢(shì)[11]。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡可以提供清晰的黏膜血管圖像，有利于觀察病變細(xì)微結(jié)構(gòu)變化和異常的微血管，幫助明確病變的邊界，提高活檢的準(zhǔn)確性，從而提高早期賁門癌的診斷率（圖4）。

　　2.6、超聲內(nèi)鏡

　　超聲內(nèi)鏡被認(rèn)為是胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法。對(duì)賁門早期病變T分期行超聲內(nèi)鏡檢查一般采用微型超聲探頭，可以較為清晰地顯示胃壁的解剖層次，常用以區(qū)分黏膜層和黏膜下層病變。對(duì)于淋巴結(jié)檢查，建議使用環(huán)掃超聲內(nèi)鏡，其能發(fā)現(xiàn)直徑＞5mm的淋巴結(jié)，一般認(rèn)為：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓形、類圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，直徑＞25px；而非特異性炎性腫大淋巴結(jié)常呈橢圓形或三角形高回聲改變，邊界模糊，內(nèi)部回聲均勻。

　　3、早期賁門癌內(nèi)鏡下分型

　　依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)和2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新版[3，16]，淺表型早期賁門癌分為：隆起型病變（0-Ⅰ）、平坦型病變（0-Ⅱ）及凹陷型病變（0-Ⅲ）。0-Ⅰ型又分為有蒂型（0-Ⅰp）和無(wú)蒂型（0-Ⅰs）；0-Ⅱ型又分為淺表隆起型（0-Ⅱa）、淺表平坦型（0-Ⅱb）及淺表凹陷型（0-Ⅱc）。淺表隆起＋淺表凹陷型病變（0-Ⅱa＋Ⅱc型）指淺表隆起型病變伴中央凹陷，而淺表凹陷＋淺表隆起型病變（0-Ⅱc＋Ⅱa）指淺表凹陷型病變伴中央隆起或周邊隆起。

　　4、早期賁門癌內(nèi)鏡治療方法

　　早期賁門癌內(nèi)鏡下治療方法主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）。1984年，日本學(xué)者首次報(bào)道EMR用于早期胃癌黏膜組織大塊切除以進(jìn)行病理評(píng)估，判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度。隨著內(nèi)鏡設(shè)備及其附件的開發(fā)，1994年Takekoshi等[17]發(fā)明了IT刀，并使更大黏膜病灶的一次性完整切除成為可能，2003年將其正式命名為ESD。

　　4.1、適應(yīng)證和禁忌證

　　同早期胃癌[7]。目前，內(nèi)鏡下切除治療主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低且可能完整切除的胃癌病變。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡切除適應(yīng)證。國(guó)內(nèi)較為公認(rèn)的早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)證：

　　（1）絕對(duì)適應(yīng)證：①病灶直徑≤50px、無(wú)合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；②胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。

　?。?）相對(duì)適應(yīng)證：①病灶直徑＞50px、無(wú)潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；②病灶直徑≤75px、潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；③病灶直徑≤50px、無(wú)潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；④病灶直徑≤75px、無(wú)潰瘍的分化型淺層黏膜下癌；⑤除上述條件外的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)者可視為ESD相對(duì)適應(yīng)證。

　　國(guó)內(nèi)目前較為公認(rèn)的內(nèi)鏡切除禁忌證為：①明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌；②癌癥侵犯固有肌層；③患者存在凝血功能障礙。另外，ESD的相對(duì)手術(shù)禁忌證還包括抬舉征陰性，即指在病灶基底部的黏膜下層注射鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之間已有粘連；此時(shí)行ESD治療，發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)性較高，但是隨著ESD操作技術(shù)的熟練，即使抬舉征陰性也可以安全地進(jìn)行ESD。

　　4.2、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

　　EMR是在內(nèi)鏡下將胃腸道淺表腫瘤整塊或分塊切除的一項(xiàng)診斷和治療技術(shù)。因?yàn)槭彻芪附唤缈臻g狹小、角度陡峭，所以被認(rèn)為是一個(gè)進(jìn)行內(nèi)鏡治療難度較大的解剖部位，因而產(chǎn)生了透明帽法和套扎器法用于治療食管胃交界的早期病變。

　　EMR的一般適應(yīng)證是直徑≤20mm且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變，對(duì)于直徑＞20mm的巨大平坦型病變且傳統(tǒng)EMR無(wú)法一次性完整切除的病灶，可采用分片切除法[18，19]。但分片切除的組織標(biāo)本體外拼接困難，不易評(píng)估根治效果，且易導(dǎo)致病變切除不完全或復(fù)發(fā)。EMR操作步驟如圖6所示。

　　4.3、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

　　ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，為了克服直徑＞20mm的病灶EMR不能得到整塊的病理學(xué)標(biāo)本而難以評(píng)估根治效果的問(wèn)題，ESD應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，ESD日趨成熟，已成為治療早期賁門癌主要且有效的手段[20，21]。ESD操作步驟如圖7所示。

　　5、早期賁門癌內(nèi)鏡下治療效果

　　國(guó)內(nèi)尚缺乏大宗報(bào)道早期賁門癌療效的文獻(xiàn)，我院一項(xiàng)包含130例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：EMR組整塊切除率僅為23.1%，而ESD組整塊切除率高達(dá)98.7%；EMR組平均治療時(shí)間為（22.1±8.0）分鐘，而ESD組平均治療時(shí)間為（64.4±33.9）分鐘；EMR組切除標(biāo)本最大直徑平均值為（26.2±8.2）mm，ESD組切除標(biāo)本最大直徑平均值為（54.5±15.1）mm。EMR組平均隨訪時(shí)間為35個(gè)月（四分位數(shù)間距：28～43個(gè)月），而ESD組平均隨訪時(shí)間為15個(gè)月（四分位數(shù)間距：11～17個(gè)月）。隨訪期間，EMR組3例（5.8%）患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)、1例（1.9%）患者發(fā)生腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但ESD組患者隨訪期間未發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[22]。另一項(xiàng)包含6項(xiàng)研究共359例經(jīng)ESD治療的早期AEG患者的資料顯示：ESD整體切除率和完全切除率分別為98.6%和87.0%[23]。在日本，ESD已被公認(rèn)為一種療效確切且廣泛應(yīng)用的治療方式，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，早期賁門癌ESD治療的5年生存率為93.9%～94.2%，ESD與外科手術(shù)療效和預(yù)后均相當(dāng)[24-26]。

　　6、早期賁門癌內(nèi)鏡下治療的主要并發(fā)癥

　　6.1、出血

　　內(nèi)鏡治療并發(fā)出血可分為術(shù)中急性出血和術(shù)后遲發(fā)性出血。胃ESD術(shù)中急性出血率為22.6%～90.6%[20]，而遲發(fā)性出血發(fā)生率為3.1%～15.6%[27]。位于胃上2/3的病變行ESD出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)高于胃下1/3，可能與胃上2/3黏膜下血管更粗大相關(guān)。我院2008年10月至2015年5月的130例早期賁門癌內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，EMR和ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率分別為3.8%和7.7%[22]。ESD出血可能與病變部位、大小及類型、剝離層次、病變浸潤(rùn)程度、血管分布、操作者的熟練程度等相關(guān)[28]。術(shù)中創(chuàng)面滲血多因操作中損傷黏膜下血管所致，多采用Dual刀預(yù)防性止血及熱活檢鉗電凝止血等。術(shù)后遲發(fā)性出血可采取冰鹽水加去甲腎上腺素沖洗創(chuàng)面、熱活檢鉗電凝止血等處理措施。

　　6.2、穿孔

　　胃EMR患者穿孔發(fā)生率為0.5%，而胃ESD穿孔發(fā)生率為1.2%～4.1%[29，30]，大多數(shù)為術(shù)中穿孔。我院2008年10月至2015年5月的130例早期賁門癌內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，EMR和ESD術(shù)后穿孔發(fā)生率分別為0.0%和5.1%[22]。ESD穿孔與操作者經(jīng)驗(yàn)、病變部位及大小、病變處有無(wú)潰瘍形成及病變位于胃上部等危險(xiǎn)因素相關(guān)[31]。一旦發(fā)生穿孔，CO2注氣可預(yù)防氣腹引起的呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，并減輕術(shù)后嘔吐、腹脹等癥狀。由于術(shù)前患者多處于禁食狀態(tài)，穿孔所致感染相對(duì)較輕，經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗感染等保守治療后，小穿孔一般可自行閉合。術(shù)后遲發(fā)性穿孔可能由于大范圍肌肉層剝脫，常難以進(jìn)行內(nèi)鏡治療而需要緊急手術(shù)。術(shù)中穿孔應(yīng)用鈦夾進(jìn)行夾閉及夾閉后效果如圖8所示。

　　6.3、狹窄

　　早期賁門癌病變的大小、浸潤(rùn)深度及創(chuàng)面的環(huán)周對(duì)ESD術(shù)后狹窄的影響較大。其中，切除范圍＞2/3周是發(fā)生術(shù)后狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25，30]。目前，關(guān)于早期賁門癌行EMR或ESD術(shù)后狹窄的相關(guān)數(shù)據(jù)較少，我院2008年10月至2015年5月的130例早期賁門癌內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，EMR組和ESD組狹窄率分別為0.0%和5.1%。相對(duì)食管病變而言，早期賁門癌行ESD或EMR術(shù)后狹窄率較低，一般經(jīng)內(nèi)鏡下水囊擴(kuò)張均能緩解。

　　總之，隨著內(nèi)鏡下診斷和治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，尤其是內(nèi)鏡下治療技術(shù)的成熟以及相關(guān)內(nèi)鏡治療器械的發(fā)展，使內(nèi)鏡治療消化道早期賁門癌和癌前病變的適應(yīng)證再次得到擴(kuò)展。因?yàn)槭彻芪附唤缣厥獾慕馄饰恢?，?nèi)鏡治療在早期食管胃結(jié)合部病變治療中的數(shù)據(jù)資料并不豐富，希望通過(guò)本文可以增加內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)內(nèi)鏡治療食管胃結(jié)合部早期病變的認(rèn)識(shí)，能夠使更多患者得到及時(shí)適當(dāng)?shù)脑\治，使更多患者受益。