痛風用藥全攻略

　　與糖尿病一樣，痛風也是一種完全可以控制的疾病，是有藥可醫(yī)的，本文結合參考文獻以及最新的國內指南，將各種痛風治療藥物做一總結，以饗讀者。

　　治療痛風需要遵循標本兼治，急則治其標，緩則治其本的原則。痛風根本的原因是血尿酸高，所以降尿酸藥物是治療痛風的基石，降尿酸無非通過抑制尿酸生成、促尿酸排泄和分解的藥物來發(fā)揮作用，而痛風發(fā)作期需要抗炎止痛藥物來解除患者的痛苦。

　　所以治療痛風的藥物可分為兩大類：降尿酸藥和消炎止痛藥，下面分別進行介紹。

　　一、降尿酸藥

　　降尿酸藥包括促尿酸排泄藥、抑制尿酸生成藥、促進尿酸分解藥及堿化尿液藥。

　　1、促尿酸排泄藥:丙磺舒、苯溴馬隆、苯磺唑酮

　　主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于腎功能正常，尿酸排泄減少型。對于24小時尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性結石者、或慢性尿酸鹽腎病的患者、急性尿酸性腎病患者，不宜使用。在用藥期間，特別是開始用藥數(shù)周內應堿化尿液并保持尿量。

　?、俦鞘妫褐饕谕达L發(fā)作間期和慢性期使用以控制高尿酸血癥，適用于血尿酸增高、腎功能尚好、每天尿酸排出不多的病人，也用于噻嗪類利尿劑所致或有發(fā)生痛風危險的高尿酸血癥的治療，一般不作為癌癥治療所致高尿酸血癥的輔助治療。

　　服藥期間需要喝大量水，并加服碳酸氫鈉，防止尿酸鹽在泌尿道形成尿結石。腎功能低下，對磺胺類藥過敏者慎用，不與利尿酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服，伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用溶解細胞的抗癌藥放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。

　　②苯磺唑酮：保泰松的衍生物，具有強力抑制腎小管對尿酸的重吸收的作用，從而促進尿酸的排泄。一次服藥作用持續(xù)10小時。適用于慢性痛風，痛風性關節(jié)炎。同丙磺舒，能抑制造血功能，長期應用時應定期檢查血象。

　?、郾戒羼R隆:苯駢呋喃衍生物，具有抑制腎小管對尿酸的再吸收作用因而降低血中尿酸濃度。口服易吸收，其代謝產(chǎn)物為有效型，服藥后24小時血中尿酸為服藥前的66．5%。用于治療痛風。

　　與乙酰水楊酸及其它水楊酸制劑、比嗪山胺同服，可減弱本品的作用。不良反應較少，僅少數(shù)病人可出現(xiàn)粒細胞減少，故應定期查血象。服藥期間如痛風發(fā)作，建議所用藥量減半，必要時可服用秋水仙堿或消炎藥以減輕疼痛。不宜與水楊酸類、吡嗪酰胺類、利尿酸、噻嗪類利尿藥合用。

　　中至重度腎效用侵害者（腎小球濾過率低于20ml/min）及患有腎結石的患者，孕婦、妊娠期婦女以及哺乳期婦女禁用，治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1.5-2升），以免在排泄的尿中由于尿酸過多導致尿酸結晶（喝水少會造成結石哦）。定期測量尿液的酸堿度，為促進尿液堿化，可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，并注意酸堿平衡，病人尿液PH應調節(jié)在6.2～6.8之間。長期用藥時，應定期檢查肝功能。

　　2、抑制尿酸生成的藥物：別嘌醇、非布司他

　?、賱e嘌醇：該品及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉變成尿酸），使尿酸生成減少，血中及尿中的尿酸含量降低到溶解度以下的水平，從而防止尿酸結石的沉積，有助于痛風結節(jié)及尿酸結晶的重新溶解。

　　別嘌呤醇不良反應較多，包括胃腸道癥狀（腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等）、肝功能損害（轉氨酶升高、黃疸等）、腎臟損害（浮腫、少尿、蛋白尿、腎功能衰竭等）、骨髓抑制（白細胞、血小板減少或貧血等）和過敏反應。服用別嘌呤醇除定期監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)外，還須注意過敏反應發(fā)生。過敏反應主要表現(xiàn)為各種類型的皮疹，發(fā)生于四肢、軀干皮膚，常伴瘙癢、發(fā)熱等，嚴重者危及生命。

　　別嘌呤醇引起的過敏反應潛伏期長，一般在用藥1~3個月內發(fā)生，癥狀由輕至重，極易引起患者甚至醫(yī)務人員的忽視。因此，服別嘌呤醇的患者如有皮疹伴隨發(fā)熱，首先要考慮別嘌呤醇過敏，應立即停藥，給予對癥處理。

　　別嘌呤醇一般從小劑量起使用，就是為了規(guī)避過敏反應。過敏反應更青睞合并腎功能不全和服用噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）的患者，這類患者更需加強防范。

　?、诜遣妓舅狐S嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，適用于具有痛風癥狀的高尿酸血癥的長期治療（不推薦本品用于治療無癥狀性高尿酸血癥），是目前副作用最小的降酸藥物也是最貴的降酸藥物，正在服用硫唑嘌呤、巰嘌呤或膽茶堿的患者禁用本藥。

　　3、促進尿酸分解的藥物：拉布立酶、聚乙醇尿酸酶

　　這兩種藥物主要用于重度高尿酸血癥、難治性痛風，特別是腫瘤溶解綜合征患者或急性尿酸性腎病。

　　拉布立酶具有很高的免疫原性，容易引起超敏反應，此外其半衰期短，須反復給藥，價格昂貴，不利于推廣應用。聚乙醇尿酸酶在免疫原性和半衰期方面有所改進，用于不能適應或忍受常規(guī)治療痛苦的成人痛風患者。

　　4、堿化尿液的藥物

　　主要有:碳酸氫鈉片、枸櫞酸鉀鈉合劑、枸櫞酸氫鉀鈉、乙酰唑胺。

　　以上藥物具有堿化尿液的作用。由于尿中的尿酸存在游離尿酸和尿酸鹽2種形式，作為弱有機酸，尿酸在堿性環(huán)境中可轉化為溶解度更高的尿酸鹽，利于腎臟排泄，減少尿酸沉積造成的腎臟損害。

　　痛風患者的尿pH值往往低于健康人，故在降尿酸治療的同時應堿化尿液，特別是在開始服用促尿酸排泄藥期間，應定期監(jiān)測尿pH值，使之保持在6.2～6.8之間，同時保持尿量，是預防和治療痛風相關腎臟病變的必要措施。

　　二、消炎止痛藥物

　　主要有：非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿、糖皮質激素

　　1、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

　　非甾體類抗炎藥均可有效緩解急性痛風癥狀，為一線用藥。非選擇性非甾體類抗炎藥如吲哚美辛、布洛芬、雙氯滅痛等常見不良反應為胃腸道癥狀，必要時可加用胃粘膜保護劑及質子泵抑制劑，活動性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑如塞來昔布等胃腸道反應較少，但應注意其心血管系統(tǒng)的不良反應。

　　2、秋水仙堿是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。秋水仙堿不良反應較多，主要是胃腸道反應，也可引起骨髓抑制、肝損害、過敏和神經(jīng)毒性等。不良反應與劑量相關，腎功能不全者應減量使用。（秋水急性期是最見效的，秋水加上非甾體類抗炎藥和冷敷12小時就能緩解大部分急性發(fā)作疼痛）。

　　3、糖皮質激素治療急性痛風有明顯療效，通常用于不能耐受非甾體類抗炎藥和秋水仙堿或腎功能不全者。單關節(jié)或少關節(jié)的急性發(fā)作，可行關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質激素，以減少藥物全身反應，但應除外合并感染。對于多關節(jié)或嚴重急性發(fā)作可口服、肌肉注射、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素。為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或非甾體類抗炎藥。