一、背景

　　糖尿病是一組由于胰島素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖增高為特征的代謝病。全球約有2億人患糖尿病，且呈逐年增加趨勢。糖尿病患者存在葡萄糖、脂質及蛋白質代謝異常。在外傷、手術、感染等創(chuàng)傷應激狀態(tài)下，機體分解代謝明顯，重者可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴重并發(fā)癥，因此在治療糖尿病時應重視對患者提供恰當?shù)臓I養(yǎng)支持。糖尿病患者營養(yǎng)治療的主要目的是使其達到并保持血糖濃度盡可能接近正常，并減少或治療慢性并發(fā)癥。為達到此目的，臨床上對于接受營養(yǎng)支持的糖尿病患者應強調血糖控制的重要性。

　　急性疾病時糖尿病患者營養(yǎng)支持原則與非糖尿病患者無區(qū)別，但應考慮患者特有的代謝特點和床旁血糖監(jiān)測問題。疾病或創(chuàng)傷所致的應激反應是引起高血糖和胰島素抵抗的原因。急性疾病時，通常非胰島素依賴的2型糖尿病患者可能需要胰島素治療，而胰島素依賴的1型糖尿病患者可能需要比平時更多的胰島素。

　　糖尿病患者的營養(yǎng)治療應該實施個體化方案，同時要考慮患者飲食習慣、疾病代謝狀況、預期治療目標。代謝指標的相關檢測（包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重和腎功能）對于個體化方案的制定以及幫助患者改善預后有指導意義[1]。

　　二、證據(jù)

　　英國糖尿病研究小組的調查發(fā)現(xiàn)，按英國糖尿病協(xié)會（BDA）所推薦的糖尿病營養(yǎng)攝入標準，糖尿病組中52%的患者存在能量攝入不足，19%的患者為低體重[2]。VandewoudeMF等的前瞻性隨機對照研究表明，在需要管飼喂養(yǎng)的營養(yǎng)不良患者中，糖尿病是導致死亡的一個危險因素[3]。2005年，MarinosE等的Meta-分析表明，在老年人及合并腎衰或神經(jīng)機能紊亂的糖尿病患者中存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良使糖尿病患者更易于感染并且感染更難控制；營養(yǎng)不良增加了糖尿病患者受壓后褥瘡或潰瘍的發(fā)生且傷口難以愈合；營養(yǎng)不良還可造成全身機能的下降。使用糖尿病適用型配方的腸內營養(yǎng)制劑有助于預防這些并發(fā)癥[4]。

　　一般認為糖尿病或應激性高血糖患者使用營養(yǎng)支持的適應癥與非糖尿病患者沒有區(qū)別[5][6]。

　　由于各種原因不愿或無法進食，以及因分解代謝亢進而需增加營養(yǎng)素、能量攝入，均會影響糖尿病患者的營養(yǎng)狀況并對不利于血糖控制[7]。與腸外營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)較少引起高血糖反應[8]。絕大部分糖尿病患者仍具有完整的或部分消化道功能，因此，營養(yǎng)支持途徑應首選腸內營養(yǎng)[9]。

　　糖尿病患者的腸內營養(yǎng)治療與非糖尿病患者是有差別的。糖尿病患者應用普通腸內營養(yǎng)制劑，可出現(xiàn)血糖水平增高。但胰島素配合治療和調整營養(yǎng)液給予方式（持續(xù)緩慢輸注），通常能夠達到有效控制血糖的目的[10]。對于“糖尿病適用型”腸內營養(yǎng)制劑的作用，2005年的一篇系統(tǒng)評價（共納入研究23個，樣本量784例）發(fā)現(xiàn)，“糖尿病適用型”腸內營養(yǎng)配方有利于血糖控制[4]。

　　危重病患者，即使以往無糖尿病病史，也常常出現(xiàn)高血糖和胰島素抵抗。有RCT證據(jù)表明，強化胰島素治療（將血糖嚴格控制在4.4～6.1mmol/l）有助于減少并發(fā)癥和改善臨床結局[11]。糖尿病患者進行營養(yǎng)治療時，血糖的控制尤其重要。糖尿病患者在腸外營養(yǎng)支持時所引起的高血糖癥需要胰島素治療[9]。減少腸外營養(yǎng)相關的高血糖的另一策略是避免能量攝入過量。有隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，“允許性低攝入”在接受大手術后應激性高血糖患者中短期應用較傳統(tǒng)的“標準PN”，其血糖水平更低，胰島素使用量明顯減少[12]。

　　三、推薦意見

　　1.糖尿病患者存在營養(yǎng)不良風險，應進行營養(yǎng)指標檢測和營養(yǎng)評估。糖尿病或應激性高血糖患者使用營養(yǎng)支持的適應癥與非糖尿病患者無區(qū)別。（D）

　　2.經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食且胃腸道有功能的糖尿病患者，首選腸內營養(yǎng)。（A）

　　3.在血糖監(jiān)測和血糖控制穩(wěn)定的情況下，一些非糖尿病腸內營養(yǎng)配方可用于糖尿病患者，但要避免過量過快地提供糖類，應予緩慢持續(xù)給予，有條件時，最好選用腸內營養(yǎng)泵緩慢持續(xù)滴入。（C）

　　4.對于需要腸內營養(yǎng)支持的糖尿病患者，有條件時，可選用糖尿病適用性腸內營養(yǎng)制劑。（A）

　　5.給予糖尿病患者營養(yǎng)支持時，應嚴密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化，調整營養(yǎng)液輸注速度及胰島素的用法與用量。（A）

　　6.對于合并糖尿病的術后患者，如果需要PN支持，推薦采用“允許性低攝入”方案。（B）