2016年“DRGs祿豐模式”入選全國(guó)十大醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，被譽(yù)為“中國(guó)農(nóng)村版DRGs”，2017年4月24日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于對(duì)2016年落實(shí)有關(guān)重大政策措施真抓實(shí)干成效明顯地方予以表?yè)P(yáng)激勵(lì)的通報(bào)》，祿豐縣被國(guó)務(wù)院表?yè)P(yáng)為全國(guó)40個(gè)公立醫(yī)院綜合改革成效較為明顯的縣（市、區(qū)）之一，也是全省唯一受表?yè)P(yáng)的縣市。

　　“DRGs祿豐模式”探索出了一條適合我國(guó)農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)合支付方式改革之路，創(chuàng)造了符合云南實(shí)際的支付方式改革模式，為全國(guó)醫(yī)改貢獻(xiàn)了“云南智慧”。

　　勇于創(chuàng)新，打造“中國(guó)農(nóng)村版DRGs”

　　“DRGs支付方式改革，核心是讓醫(yī)院和醫(yī)生在確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，用合理的資源消耗，達(dá)到治愈疾病的目的。”祿豐縣縣委書記柴萬(wàn)宏表示，按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）支付方式改革設(shè)計(jì)的關(guān)鍵是對(duì)疾病診斷進(jìn)行分組和對(duì)各診斷組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)算，以病案首頁(yè)的主要診斷（第一診斷）為依據(jù)，按照“大類概括”的原則，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組。

　　據(jù)悉，2016年，祿豐縣疾病分組病組規(guī)范為294個(gè)，通過計(jì)算各病組的權(quán)重反映各病組消耗資源的程度，并以權(quán)重為系數(shù)將年度預(yù)算基金分配到各病組，確定各組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到總額付費(fèi)下的按病組科學(xué)分配的目的。

　　柴萬(wàn)宏介紹，祿豐縣為此制定出了本土化的分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。首先，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立由縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副縣長(zhǎng)任常務(wù)副組長(zhǎng)，衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察、人社等部門主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，高位推動(dòng)此項(xiàng)工作。

　　另外，由祿豐縣人民政府制定下發(fā)DRGs付費(fèi)實(shí)施方案，籌措專項(xiàng)資金開發(fā)DRGs付費(fèi)應(yīng)用軟件。在前期實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)、住院?jiǎn)尾》N付費(fèi)、門診總額預(yù)付、住院床日付費(fèi)等支付方式的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)，探索實(shí)行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）等支付方式改革。

　　“要做到強(qiáng)化監(jiān)管，細(xì)化考核，以確保質(zhì)量安全。”柴萬(wàn)宏強(qiáng)調(diào)，為確保改革的順利推行，縣新農(nóng)合辦制定了與支付方式相適應(yīng)的監(jiān)督考核制度，嚴(yán)格考核30天內(nèi)重返住院率，控制科室因費(fèi)用不足采取分解住院行為。病組費(fèi)用結(jié)余率獎(jiǎng)勵(lì)以7%封頂，確保患者的利益不受損害，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，定期檢查考核，分析運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)院整改，有違規(guī)情況按考核辦法扣撥資金。

　　DRGs支付方式改革成效顯著

　　“支付方式改革在醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行機(jī)制改革等方面都取得顯著成效，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改的四個(gè)核心目標(biāo)：科學(xué)合理有效控費(fèi)，老百姓真正得實(shí)惠，基金安全有效，全面撬動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革和回歸醫(yī)療本質(zhì)。”楚雄州人民政府副州長(zhǎng)楊虹介紹說。

　　DRGs支付方式的實(shí)施，從源頭上堵住了門診轉(zhuǎn)住院和小病大醫(yī)的醫(yī)保違規(guī)行為，新農(nóng)合病人次均費(fèi)用漲幅減小，實(shí)際補(bǔ)償比逐年提高，使有限的基金發(fā)揮了最大的效益，新農(nóng)合年基金使用率控制在85—90%之間，改革前基金使用率、住院率和住院次均費(fèi)用過高的“三高”的態(tài)勢(shì)得到有效遏制。

　　患者得實(shí)惠。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年楚雄州縣級(jí)住院次均費(fèi)用3324元，與全省二級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)3754元相比，少446元，低于全省平均水平，與實(shí)施DRGs前的2014年比較，年均僅增長(zhǎng)5.6%。從2013年至2016年次均費(fèi)用情況看，次均費(fèi)用分別為2611元、2780元、3017元、3308元，2014年、2015年、2016年較上年的增長(zhǎng)比例分別為6.47%、8.53%、9.48%，四年次均費(fèi)用增長(zhǎng)率未超過10%。

　　患者得益處。患者住院報(bào)銷比例逐年提高，減輕了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了患者家庭因病致貧、因病返貧的情況。實(shí)施支付方式改革后，取消了用藥目錄和診療目錄限制，根據(jù)病情開的藥品、檢查、治療都可以報(bào)銷，住院患者不存在自付項(xiàng)目，實(shí)際報(bào)銷比例和規(guī)定報(bào)銷比例基本一致，群眾真真切切受到了益處。

　　醫(yī)生得安心。祿豐縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)劉汝艷介紹說，“由于診斷組付費(fèi)對(duì)每種疾病的支付是一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)生如果要過度醫(yī)療就會(huì)高于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院就要虧損。根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部的考核制度，費(fèi)用超過支付標(biāo)準(zhǔn)、藥占比超過控制指標(biāo)的，當(dāng)事醫(yī)生不但拿不到獎(jiǎng)金，還要被扣罰工資。”

　　“這種做法不但切斷了醫(yī)生過度診療的動(dòng)機(jī)，使得醫(yī)院和醫(yī)生能因病施治、心無(wú)旁騖進(jìn)行診療，同時(shí)能扭轉(zhuǎn)了逐利行為，促進(jìn)了質(zhì)量安全管控。”楊虹介紹，2016年楚雄州的醫(yī)務(wù)人員人均年收入較上年增長(zhǎng)28.57%，其中縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員人均年收入較上年增長(zhǎng)34%。

　　醫(yī)院得發(fā)展。支付方式改革在真正意義上撬動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，醫(yī)院開始向著質(zhì)量效益型的精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。

　　“DRGs付費(fèi)制改革以來，縣人民醫(yī)院開展新技術(shù)新項(xiàng)目累計(jì)達(dá)30項(xiàng)，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入有望在10%以內(nèi)逐年合理增長(zhǎng)；不合理用藥得到有效控制，醫(yī)療行為不斷得到規(guī)范，入組錯(cuò)誤率、住院30天內(nèi)重返住院率呈逐年下降態(tài)勢(shì)；患者平均住院日分別低于省8.9天、州8.19天，醫(yī)療效能、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平均得到綜合提升，住院病床緊張壓力明顯緩解。”劉汝艷感慨道。

　　政府得民心。柴萬(wàn)宏表示，隨著縣級(jí)公立醫(yī)院改革的逐步深化，縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力快速提升，從縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院就治的患者明顯減少，目前91%以上的病人可留在縣級(jí)醫(yī)院治療，有效降低了患者家庭的負(fù)擔(dān)。

　　另外，全縣醫(yī)療糾紛發(fā)生率大幅降低，低于全國(guó)同類縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.11‰（全國(guó)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.146‰，縣人民醫(yī)院0.036‰）。“2016年度患者民意調(diào)查結(jié)果顯示，祿豐縣的縣醫(yī)院社會(huì)滿意度達(dá)到了91.49%，醫(yī)患關(guān)系明顯改善。”柴萬(wàn)宏說。

　　DRGs支付方式改革的意義

　　“DRGs支付方式的先進(jìn)性就在于是以消耗最少的醫(yī)療資源和管理資源，達(dá)到治好疾病的目的，合理節(jié)約資源，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理機(jī)構(gòu)各項(xiàng)資源成本支出，控制醫(yī)療費(fèi)用，從整體上提高醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效。”祿豐縣醫(yī)保中心副主任李潤(rùn)萍介紹說。

　　推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管方式轉(zhuǎn)變。實(shí)踐證明，不同的支付方式可引導(dǎo)不一樣的醫(yī)療行為。李潤(rùn)萍表示，支付方式改革后，以DRGS支付方式為指揮棒，把“以收定支，收支平衡；總額控制，超支自付，節(jié)余留用”作為醫(yī)?；鸬氖褂迷瓌t，醫(yī)保監(jiān)管方式從原來的“被動(dòng)監(jiān)管為主”，向“醫(yī)院自律為主、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管為輔，管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間平等協(xié)商，各司其職，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”轉(zhuǎn)變，對(duì)公立醫(yī)院起到了強(qiáng)有力的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用。

　　提高醫(yī)保基金使用效率。在這種支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與每個(gè)病例的DRGs分組和對(duì)應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，而與治療這個(gè)病例的實(shí)際收費(fèi)無(wú)關(guān)。醫(yī)院只有以低于支付標(biāo)準(zhǔn)的成本來提供醫(yī)療服務(wù)才能有所結(jié)余，既遏制了不合理醫(yī)藥費(fèi)用的過渡過快上漲，還在減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)保基金的支出。有利于鞏固完善醫(yī)保制度，提高醫(yī)?；鹗褂眯屎托Ч?/p>

　　“若按2016年祿豐縣人民醫(yī)院出院新農(nóng)合患者20897人，實(shí)際報(bào)銷比例68.81%來算,人均費(fèi)用降低446元將為我縣節(jié)約新農(nóng)合基金支出641萬(wàn)元。”另外，根據(jù)國(guó)家整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的相關(guān)精神，祿豐縣在2017年1月整合了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并在4月開始對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咭矊?shí)行DRGs付費(fèi)制度，實(shí)現(xiàn)各類醫(yī)?；颊咄⊥|(zhì)、同病同價(jià)。2017年1-5月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保共報(bào)銷67.94萬(wàn)人次,共報(bào)銷資金6585.98萬(wàn)元,基金支出比上年同期減少776.79萬(wàn)元，減幅10.55%。

　　“DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算的重點(diǎn)是通過計(jì)算各病組的權(quán)重以反映各病組消耗資源的程度，并以權(quán)重為系數(shù)將年度預(yù)算基金分配到各病組，達(dá)到總額付費(fèi)下的按病組科學(xué)分配的目的。因此，DRGS支付方式改革有利于宏觀預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用，能有效降低醫(yī)?；鸸芾淼碾y度和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)保制度持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展具有重要意義，能夠從真正意義上全方位橇動(dòng)公立醫(yī)院改革，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo)。”李潤(rùn)萍說。