準(zhǔn)確檢測H.pylroi是規(guī)范化治療H.pylroi感染的前提。H.pylori是一種革蘭染色陰性的螺旋狀細(xì)菌，其感染人體后定植于胃型上皮(胃和有胃化生的十二指腸黏膜)，當(dāng)環(huán)境不適合時可發(fā)生球形變。H.pylori可產(chǎn)生相對特異的尿素酶，后者可分解尿素產(chǎn)生氨和二氧化碳。部分H.pylori可隨胃型上皮代謝脫落而失去定植，從糞便排出。H.pylori可激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)抗體。針對H.pylori的這些生物學(xué)特性，已開發(fā)出多種用于H.pylori感染檢測的方法，每一種檢測方法都具有各自的特點(diǎn)，合理結(jié)合各種方法的特點(diǎn)和患者個體情況進(jìn)行檢測有利于提高診斷的準(zhǔn)確性。

　　一、H.pylori感染的檢測方法

　　(一)常用的侵入性和非侵入性檢測方法

　　根據(jù)檢測方法取材是否需要通過內(nèi)鏡檢查，可以將H.pylori的檢測方法分為侵入性和非侵入性方法，前者主要包括胃黏膜標(biāo)本直接涂片染色檢菌、組織學(xué)染色、快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)、細(xì)菌培養(yǎng)、基于H.pylori特定基因檢測(包括PCR檢測、realtimePCR檢測和基因芯片檢測)等;后者主要包括呼氣試驗(yàn)(UBT)、糞便抗原檢測(SAT)、血清學(xué)檢測等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，放大窄波長內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡在臨床的應(yīng)用，使得在體觀察H.pylori感染的內(nèi)鏡下征象(匯集小靜脈不規(guī)則排列和結(jié)節(jié)狀胃炎等)成為可能，但該方法需要相關(guān)的檢測設(shè)備并由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)師應(yīng)用，因此在臨床目前還不能夠普及。

　　(二）不同檢測方法的原理

　　根據(jù)檢測方法的原理，可分為微生物學(xué)方法、形態(tài)學(xué)方法、尿素酶依賴方法、血清學(xué)方法和分子檢測方法等。微生物學(xué)方法主要為細(xì)菌分離培養(yǎng)，該方法是診斷H.pylori感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”;形態(tài)學(xué)方法主要包括組織病理染色、涂片染色等;尿素酶依賴方法主要包括尿素呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶試驗(yàn)等;血清學(xué)方法主要包括ELISA檢測法、酶免法、乳膠凝集試驗(yàn)、Western-blot法等;分子檢測可通過胃黏膜組織、胃液、糞便等進(jìn)行檢測。

　　隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，分子生物學(xué)檢測方法在H.pylori感染檢測中的應(yīng)用也越來越多，并顯示出良好的發(fā)展前景。特別是由于分子生物學(xué)技術(shù)的高通量特性，可以在做出H.pylori感染診斷的同時，給出大量有關(guān)H.pylori對常用抗生素(特別是對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和喹諾酮類抗生素等)的藥物敏感性等重要信息;也由于分子生物學(xué)技術(shù)具有所用樣品量少和檢測敏感性高等特點(diǎn)，使原來的許多侵入性H.pylori檢測方法轉(zhuǎn)變?yōu)榱朔乔秩胄詸z測方法。

　　二、H.pylori感染檢測中應(yīng)注意的問題

　　(一）不同檢測試劑的準(zhǔn)確性存在差異，

　　任何檢測方法都存在假陰性和假陽性可能，應(yīng)用的試劑和方法應(yīng)經(jīng)過驗(yàn)證。

　　H.pylori是已知所有病原菌中菌株間差異最大的一種細(xì)菌，由于不同地域、不同人群感染菌的株菌可能在基因特征和抗原表型等方面具有明顯的差異，從而影響到相關(guān)檢測方法應(yīng)用結(jié)果的一致性。因此，當(dāng)一種新的H.pylori檢測方法被引入一個新的人群時，需要進(jìn)行充分的方法學(xué)評價，必要時還會根據(jù)特定人群中檢測方法評價中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行針對性方法學(xué)改進(jìn)。檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性受到操作人員和操作方法差異的影響會出現(xiàn)差異。不同檢測方法、不同生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品、不同用戶對檢測方法的應(yīng)用都會影響H.pylori檢測的效果。

　　(二）影響H.pylori檢測結(jié)果的相關(guān)臨床因素

　　1.藥物因素：

　　抗生素、鉍劑和某些有治療H.pylori作用的中藥(還包括含有黃蓮、大黃等清熱解毒成分的中成藥或者湯藥)的應(yīng)用可導(dǎo)致H.pylori檢測出現(xiàn)假陰性結(jié)果，尤其對于尿素酶依賴試驗(yàn)，應(yīng)在停用上述藥物至少4周后進(jìn)行檢測，而服用抑酸劑者應(yīng)在至少停藥2周后進(jìn)行檢測。

　　質(zhì)子泵抑制劑(PPI)具有抗H.pylori活性作用，并可以降低細(xì)菌負(fù)荷量，從而導(dǎo)致尿素酶依賴試驗(yàn)、SAT檢測出現(xiàn)假陰性結(jié)果。H2受體拮抗劑對UBT的敏感性也存在輕度的影響，而抗酸劑對UBT或者SAT檢測的敏感性沒有影響。

　　藥物可致H.pylori變形(球樣改變)，當(dāng)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有中性粒細(xì)胞浸潤時，大多數(shù)這種球樣菌是H.pylori，結(jié)合H.pylori抗體檢測可以明確證實(shí)是否感染H.pylori。

　　2.疾病因素：

　　消化性潰瘍活動出血、胃惡性腫瘤、伴有彌漫性腸化生的重度萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎，由于患者胃內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量減少，可能會導(dǎo)致檢測結(jié)果假陰性。

　　活動性消化性潰瘍患者排除NSAID和(或)阿司匹林因素后，H.pylori感染的可能性>95%，在這種情況下，如H.pylori檢測陰性，要高度懷疑假陰性可能，在不同時間或釆用多種方法檢測可取得更可靠的結(jié)果。

　　胃動力異?？赡軐?dǎo)致UBT檢測結(jié)果不準(zhǔn)確，尿素試劑經(jīng)尿素酶分解產(chǎn)生的HC03一需在胃腸道吸收，胃動力較強(qiáng)者UBT的峰值提前，胃動力減弱者UBT的峰值延遲(如存在幽門梗阻和胃輕癱)，從而導(dǎo)致UBT假陰性的結(jié)果。

　　殘胃者采用UBT檢測H.pylori結(jié)果不可靠，由于受腸道其他產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的影響可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果，宜采用RUT、組織學(xué)染色或SAT等方法進(jìn)行檢測。

　　對于因消化不良癥狀而接受內(nèi)鏡檢查患者，有研究顯示當(dāng)內(nèi)鏡下觀察沒有發(fā)現(xiàn)明顯的可見病變時，其H.pylori的感染率與內(nèi)鏡下有可見病變患者無明顯差異，因此對于內(nèi)鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯病變的消化不良患者也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行H.pylori感染的相關(guān)檢測。

　　(三）臨床常用不同檢測方法的應(yīng)用特點(diǎn)

　　1.RUT：

　　因病情需要接受內(nèi)鏡活組織檢查的患者，建議首選RUT方法進(jìn)行H.pylori感染檢測，該方法價格數(shù)據(jù)宜，可快速獲得檢測結(jié)果，如果分別從胃竇和胃體取材進(jìn)行檢測，可以提高檢測的敏感性，但對于治療后復(fù)查的患者，不建議應(yīng)用RUT方法進(jìn)行根除治療結(jié)果的評估。對于質(zhì)量合格的RUT檢測試劑，其檢測結(jié)果的假陰性發(fā)生率遠(yuǎn)高于假陽性率，當(dāng)RUT檢測陰性時并不能排除H.pylori感染;另外，應(yīng)注意一些其他產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌可能導(dǎo)致RUT檢測假陽性的結(jié)果。

　　2.組織學(xué)染色：

　　多數(shù)感染者可以通過胃黏膜組織學(xué)染色的方法進(jìn)行診斷。當(dāng)胃黏膜組織學(xué)檢查提示炎性反應(yīng)明顯，尤其是伴有活動性，而HE染色切片未發(fā)現(xiàn)H.pylori時，可采用特殊輔助染色。腸化生黏膜表面通常無H.pylori定植，宜在非化生處尋找。取自潰瘍底部(苔)、腫瘤的組織亦無H.pylori定植。研究顯示，光學(xué)顯微鏡下觀察到的H.pylori樣微生物，經(jīng)H.pylori抗體染色檢測，95%以上是H.pylori。

　　3.UBT：

　　是檢測H.pylori感染最好的非侵入性方法，可反映全胃H.pylori感染狀況，可克服細(xì)菌“灶性”分布的差異，一定程度上避免了以RUT活組織檢查取材的點(diǎn)的局限性。在治療后判斷H.pylori根除時，建議首選UBT方法。應(yīng)注意UBT檢測值接近臨界值附近時不可靠，檢測結(jié)果可能為假陰性或假陽性，需擇期再次檢測或釆用其他方法檢測。近期韓國的一項(xiàng)研究，對根除治療后患者同時釆用UBT和組織學(xué)染色方法進(jìn)行根除結(jié)果的判斷，發(fā)現(xiàn)使用同一試劑和儀器，當(dāng)分別以不同的UBT臨界值作為根除判斷標(biāo)準(zhǔn)時(檢測臨界值為2.5%～10.0%)，UBT檢測均可出現(xiàn)假陽性情況。

　　4.血清抗體檢測：

　　可以反映一段時間內(nèi)H.pylori感染狀況;是唯一不受近期用藥和胃內(nèi)局部病變影響的檢測方法。只有在被檢測地區(qū)經(jīng)過臨床驗(yàn)證的試劑盒才能夠用于該地區(qū)人群H.pylori感染的檢測。血清抗體定性檢測不能用于治療后的復(fù)查。另外，血清抗體檢測可能與其他細(xì)菌抗原有交叉反應(yīng)。血清學(xué)方法在消化性潰瘍活動出血、胃MALT淋巴瘤、伴有彌漫性腸化生的重度萎縮性胃炎情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段，尤其當(dāng)其他檢測方法檢測結(jié)果陰性時。

　　(四）細(xì)菌耐藥性檢測

　　在有條件的情況下，如能夠在患者首次治療之前即進(jìn)行細(xì)菌耐藥性檢測，有利于減少耐藥抗生素的不適當(dāng)應(yīng)用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。對于反復(fù)治療失敗的患者，細(xì)菌耐藥性檢測有助于指導(dǎo)患者的個體化治療。

　　近期發(fā)表的MaastrichtV共識中建議，在克拉霉素高耐藥地區(qū)(耐藥率>15%)，當(dāng)一線治療準(zhǔn)備應(yīng)用含有克拉霉素的方案時，建議在治療前先進(jìn)行細(xì)菌對克拉霉素的耐藥性檢測，檢測方法可以采用通過細(xì)菌培養(yǎng)的耐藥性檢測或分子生物學(xué)檢測。當(dāng)首次治療失敗后，對于不準(zhǔn)備接受含鉍劑標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法(四環(huán)素、甲硝唑方案)的患者，如患者因病情需要接受內(nèi)鏡檢查，建議同時進(jìn)行細(xì)菌耐藥性檢測以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。

　　(五）根除治療后療效的判斷

　　感染者經(jīng)根除治療后，應(yīng)明確細(xì)菌是否被根除。中國人群既是高感染率群體，同時也是對根除H.pylori感染常用抗生素高耐藥率群體，由于H.pylori對常用抗生素的耐藥導(dǎo)致一線根除治療的成功率逐年降低，因此感染者經(jīng)根除治療后，無論其相關(guān)臨床癥狀是否緩解，均應(yīng)再次進(jìn)行相關(guān)檢測，以明確H.pylori是否被成功根除。

　　國內(nèi)外共識均建議首選UBT檢測判斷治療后細(xì)菌根除情況，應(yīng)在患者停用根除治療藥物至少4周后進(jìn)行相關(guān)檢測。有些患者在停用根除治療藥物后，由于病情需要可能還需繼續(xù)服用一些治療藥物，如PPI、黏膜保護(hù)劑、中藥等，應(yīng)注意UBT檢測前患者是否停用了這些藥物和停用時間是否足夠，以避免假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。

　　對于停用所有藥物至少4周后檢測結(jié)果為陰性的患者，仍有可能出現(xiàn)檢測結(jié)果假陰性情況，可以建議患者間隔一段時間重復(fù)檢測，進(jìn)一步明確細(xì)菌根除情況，尤其對于具有強(qiáng)烈根除治療指征的H.pylori感染相關(guān)疾病(如消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤)患者。