加速康復(fù)外科（ERAS）是通過(guò)術(shù)前宣教、口服碳水化合物、硬膜外或局部麻醉、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后早期活動(dòng)及多模式鎮(zhèn)痛等一系列優(yōu)化措施為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期處理方案。ERAS的核心內(nèi)容是降低或逆轉(zhuǎn)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到改善患者臨床結(jié)局的目的。機(jī)器人胃癌手術(shù)的圍手術(shù)期處理也應(yīng)遵循ERAS的基本原則和臨床路徑，將機(jī)器人胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)放大，從而降低外科應(yīng)激、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量。其機(jī)制與ERAS方案減輕炎性反應(yīng)和胰島素抵抗、降低靜息能量消化及保護(hù)線粒體功能有關(guān)。對(duì)于機(jī)器人胃癌手術(shù)，應(yīng)充分理解其圍手術(shù)期病理生理學(xué)改變，嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)優(yōu)化的ERAS路徑，倡導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切合作，動(dòng)態(tài)觀察和處理術(shù)后并發(fā)癥。今后需要定期審視和完善ERAS處理方案對(duì)患者臨床結(jié)局所造成的影響，并根據(jù)國(guó)際規(guī)范對(duì)新的干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　加速康復(fù)外科理念（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）首先由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出，是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，其核心內(nèi)容是降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使之獲得加速康復(fù)[1]。它將麻醉學(xué)、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持治療、患者心理調(diào)整及外科手術(shù)等方面經(jīng)過(guò)技術(shù)優(yōu)化加以整合應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)圍手術(shù)期患者的動(dòng)態(tài)管理，以改善患者的臨床結(jié)局?？v觀ERAS的要素，外科手術(shù)的精準(zhǔn)和微創(chuàng)化，在ERAS時(shí)代永遠(yuǎn)處于引領(lǐng)的地位。自1994年Kitano等[2]首次報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療胃癌以來(lái)，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)在胃癌外科領(lǐng)域迅猛發(fā)展。近10年，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用也取得長(zhǎng)足進(jìn)步，已被認(rèn)為是一種安全有效、可以替代傳統(tǒng)腹腔鏡的技術(shù)平臺(tái)，使胃癌根治術(shù)更加精準(zhǔn)和徹底[3]。本文通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并結(jié)合我們應(yīng)用的初步經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)討論ERAS理念指導(dǎo)下的機(jī)器人在胃癌外科中的應(yīng)用及相關(guān)問(wèn)題，并對(duì)其未來(lái)前景進(jìn)行展望。

　　一、胃癌圍手術(shù)期病理生理改變

　　鑒于胃癌本身疾病特點(diǎn)，外科手術(shù)和圍手術(shù)期處理均會(huì)對(duì)患者心理和機(jī)體造成不同程度的影響，正確理解這些病理生理學(xué)改變有助于對(duì)患者的評(píng)價(jià)和管理，針對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題提出預(yù)案，真正做到未雨綢繆。隨著人口的老齡化，高齡胃癌患者逐年增加，表現(xiàn)在機(jī)體儲(chǔ)備功能下降，潛在的器官功能不全，應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激的能力下降。老年人常合并高血壓、缺血性心臟病、中風(fēng)、糖尿病、慢性梗阻性肺病、高脂血癥和肥胖等，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯增加。吸煙、飲酒、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良和血糖控制不利等與術(shù)后吻合口延遲愈合、切口哆開(kāi)及免疫功能障礙有關(guān)。術(shù)前抑郁、焦慮將導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增多、認(rèn)知障礙、疼痛加重和恢復(fù)延緩。合并心肌梗死、心功能衰竭、腦中風(fēng)、外周血管疾病或腎功能異常等均視為術(shù)后并發(fā)癥的高危因素。有充分的證據(jù)表明，患者體能狀態(tài)不良和無(wú)氧代謝閾值降低（anaerobicthreshold）會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯增高[4]。有研究提示，合并心肺功能疾病的患者，6min步行距離（6-minwalkingdistance，6MWD）不足350m預(yù)示患者可能發(fā)生術(shù)后死亡[5]。焦慮、禁食、組織損傷、出血、低體溫、過(guò)度輸液、疼痛、缺氧、臥床、腸麻痹和認(rèn)知障礙等均參與外科應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體代謝及生理學(xué)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的強(qiáng)烈波動(dòng)，嚴(yán)重者可以危及生命。

　　降低外科應(yīng)激并及時(shí)逆轉(zhuǎn)外科應(yīng)激是ERAS的核心任務(wù)，不僅能加快患者康復(fù)，而且可以降低器官功能異常所引起的并發(fā)癥和預(yù)后不良的潛在風(fēng)險(xiǎn)[6]。外科應(yīng)激往往表現(xiàn)為機(jī)體內(nèi)分泌和代謝異常，激發(fā)血液、免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)答反應(yīng)，與手術(shù)損傷程度成正比，術(shù)后并發(fā)癥可進(jìn)一步加重這種應(yīng)激反應(yīng)。內(nèi)分泌和炎性反應(yīng)間相互作用的特征性表現(xiàn)是下丘腦-垂體-腎上腺軸激活所誘導(dǎo)的皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素和兒茶酚胺等反調(diào)節(jié)激素升高，最初促炎細(xì)胞因子為主導(dǎo)，隨后抗炎細(xì)胞因子升高。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及感染等應(yīng)激情況下，機(jī)體可出現(xiàn)物質(zhì)及能量代謝的異常，主要表現(xiàn)為以應(yīng)激性高糖血癥為特征的胰島素抵抗，手術(shù)創(chuàng)傷程度越重，術(shù)后胰島素抵抗越明顯。胃癌患者術(shù)前口服碳水化合物能夠顯著降低胰島素抵抗指數(shù)，可能的機(jī)制與口服碳水化合物促進(jìn)胰島素釋放、保護(hù)線粒體功能有關(guān)[7]。腹腔鏡和機(jī)器人胃癌根治術(shù)患者要經(jīng)歷一過(guò)性CO2氣腹和腹腔高壓，所引起CO2蓄積所引發(fā)的高碳酸血癥和一過(guò)性腹腔間隙綜合征，可導(dǎo)致心肺功能和血液動(dòng)力學(xué)紊亂及免疫學(xué)功能減退。最近的Meta分析表明，ERAS方案可明顯減少院內(nèi)感染尤其是呼吸道、尿路及手術(shù)部位感染，縮短住院時(shí)間；并強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是獲得滿意外科臨床結(jié)局的基石[8]。

　　當(dāng)前存在的主要問(wèn)題包括：（1）不能充分認(rèn)識(shí)和理解圍手術(shù)期患者病理生理學(xué)改變，各種評(píng)價(jià)方法有待完善，術(shù)前患者臟器功能評(píng)估不充分，缺少手術(shù)并發(fā)癥預(yù)警機(jī)制及處理預(yù)案；（2）患者圍手術(shù)期管理的脫節(jié)，缺少團(tuán)隊(duì)合作精神，沒(méi)有進(jìn)行患者的動(dòng)態(tài)管理；（3）手術(shù)前貧血或營(yíng)養(yǎng)不良未能得到糾正，禁食所造成的饑餓及半饑餓應(yīng)激；（4）抑郁或焦慮所引起的精神應(yīng)激以及睡眠、認(rèn)知障礙等；（5）手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物對(duì)機(jī)體的影響，液體過(guò)載、術(shù)后臥床、阿片類濫用所引起的惡心嘔吐、胃腸功能恢復(fù)延長(zhǎng)、手術(shù)后腸麻痹、疼痛管理不到位造成應(yīng)激加重、低體溫、過(guò)多的管路、術(shù)后疲勞等[9]。此外，尚缺少規(guī)范的多中心臨床研究結(jié)果，鮮有對(duì)其機(jī)制進(jìn)行深入探討。

　　二、胃癌ERAS臨床路徑和關(guān)鍵點(diǎn)

　　Wang等[10]于2010年提出了胃癌圍手術(shù)期ERAS臨床路徑，涵蓋了患者入院前、手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院管理等時(shí)間節(jié)點(diǎn)，見(jiàn)圖1。其中，入院前和手術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面器官功能評(píng)估及調(diào)整；術(shù)中和術(shù)后要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者器官功能變化，針對(duì)可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，手術(shù)團(tuán)隊(duì)要縝密制定相應(yīng)預(yù)案。需要強(qiáng)調(diào)的是，麻醉醫(yī)師積極參與患者的圍手術(shù)期管理在胃癌ERAS臨床路徑中扮演至關(guān)重要的角色。

　　圖1胃癌ERAS臨床路徑[10]

　　手術(shù)前患者綜合評(píng)價(jià)、器官功能調(diào)整到理想狀態(tài)以及術(shù)前宣教是EARS術(shù)前準(zhǔn)備的重要方面。提倡多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，包括麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、體能鍛煉師、護(hù)士和心理醫(yī)生等。縱觀整個(gè)ERAS路徑，是由患者教育開(kāi)始，接著要進(jìn)行體能、精神、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估和調(diào)整干預(yù)處理——術(shù)前預(yù)康復(fù)（prehabilitation），然后患者入院、手術(shù)直至康復(fù)出院。因此，要鼓勵(lì)患者和家屬積極參與醫(yī)療活動(dòng)，使其了解主要的醫(yī)療過(guò)程；可采用面對(duì)面交流、通俗易懂的文字圖片介紹和視頻教材等。我國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《患者安全目標(biāo)（2017版）》已經(jīng)發(fā)布，其中"目標(biāo)八"鼓勵(lì)患者參與患者安全，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通，為患者提供多種參與醫(yī)療照護(hù)過(guò)程的方式與途徑，為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療過(guò)程，注重保護(hù)患者隱私。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該換位思考，真正做到以患者為中心。最近的一項(xiàng)有關(guān)患者報(bào)告病情變化的研究表明，認(rèn)真聆聽(tīng)患者的聲音可以改善臨床結(jié)局，提高患者生活質(zhì)量[11]。

　　患者認(rèn)知和行為異常的評(píng)價(jià)與干預(yù)越來(lái)越受到重視。據(jù)報(bào)道，胃腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)后抑郁發(fā)生率為28.9%（35/121），焦慮發(fā)生率為37.2%（45/121），同時(shí)患有抑郁和焦慮的患者占9.9%（12/121）[12]。對(duì)胃腸惡性腫瘤患者常規(guī)進(jìn)行抑郁焦慮評(píng)估，能夠提高心理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率，改善其術(shù)后抑郁和焦慮癥狀，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

　　美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)實(shí)施的外科手術(shù)質(zhì)量改善項(xiàng)目（AmericanCollegeofSurgeons′NationalSurgicalQualityImprovementProgram，ACS-NSQIP），推薦使用患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡分析系統(tǒng)，其支撐源于全美所有醫(yī)院手術(shù)患者大數(shù)據(jù)分析，所提供的患者個(gè)體化手術(shù)結(jié)局分析能準(zhǔn)確估計(jì)手術(shù)死亡率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃再手術(shù)率和再入院率等[13]。

　　按照ERAS方案要求的不做傳統(tǒng)術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，2017年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）發(fā)布最新版的術(shù)前進(jìn)食指南，對(duì)無(wú)幽門(mén)梗阻的患者，麻醉前2h仍然可以進(jìn)清流質(zhì)，認(rèn)為這并不增加患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)；推薦口服碳水化合物50g，可緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感，減輕術(shù)后胰島素抵抗程度[14]。術(shù)前口服碳水化合物可以降低胃癌根治術(shù)患者胰島素抵抗，減少靜息能量消耗，可能的機(jī)制與口服碳水化合物促進(jìn)胰島素釋放和保護(hù)線粒體功能有關(guān)，可以降低患者應(yīng)激反應(yīng)[7]。

　　應(yīng)重視患者的安全核對(duì)，當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室、手術(shù)開(kāi)始前及離開(kāi)手術(shù)室前，要嚴(yán)格執(zhí)行WHO推薦的手術(shù)核對(duì)制度，杜絕錯(cuò)誤手術(shù)患者、錯(cuò)誤手術(shù)部位及錯(cuò)誤手術(shù)發(fā)生。手術(shù)前安全核對(duì)可避免擇期手術(shù)的各種危害風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)之間的溝通交流、防止手術(shù)失誤具有重要意義，但是醫(yī)護(hù)的依從性有待進(jìn)一步提高[15]。

　　最近10年，筆者所在科室胃腸手術(shù)1.5萬(wàn)例，無(wú)一例肺栓塞死亡病例，關(guān)鍵在于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及預(yù)防措施更加到位，這包括患者及家屬教育，梯度性彈力襪使用，術(shù)中、術(shù)后下肢機(jī)械蠕動(dòng)泵的應(yīng)用、早期活動(dòng)以及預(yù)防性肝素使用等。

　　疼痛管理是ERAS降低患者應(yīng)激反應(yīng)的核心，以多模式鎮(zhèn)痛為主導(dǎo)、減少阿片類的使用已經(jīng)成為共識(shí)[16]。但仍有不盡人意之處，在美國(guó)，有80%的患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，充分止痛率不足50%；歐洲746家醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，34%無(wú)疼痛評(píng)價(jià)，56%缺少相關(guān)文件記載，75%無(wú)相應(yīng)處理方案；301家美國(guó)醫(yī)院（其中101家教學(xué)醫(yī)院）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45%無(wú)詳細(xì)的疼痛管理方案，絕大多數(shù)采用患者自控鎮(zhèn)痛（patientcotroledanalgesia），外科醫(yī)生主導(dǎo)疼痛管理為75%，其中57%硬膜外鎮(zhèn)痛，79%放置周?chē)窠?jīng)導(dǎo)管鎮(zhèn)痛[9]。我國(guó)在手術(shù)后疼痛管理方面，缺乏多中心研究結(jié)果。

　　三、ERAS指導(dǎo)下的機(jī)器人胃癌手術(shù)圍手術(shù)期處理

　　ERAS同樣適合機(jī)器人胃癌圍手術(shù)期處理，所倡導(dǎo)的微創(chuàng)外科理念應(yīng)貫穿于整個(gè)手術(shù)過(guò)程中。在保證手術(shù)野充分顯露的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量縮小手術(shù)切口，減少大面積器官的游離和解剖。采取機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)能給患者帶來(lái)益處，尤其是機(jī)器人系統(tǒng)下的精準(zhǔn)手術(shù)，如食管胃結(jié)合部癌經(jīng)腹途徑行膈上淋巴結(jié)和原位脾門(mén)等特殊部位的淋巴結(jié)清掃、早期胃癌保留幽門(mén)及神經(jīng)的胃切除術(shù)以及鏡下胃腸道縫合重建技術(shù)等。

　　機(jī)器人胃癌根治手術(shù)的適應(yīng)證和腹腔鏡手術(shù)相似，我國(guó)于2016年發(fā)布了"機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(shí)（2015版）"其手術(shù)適應(yīng)證為：胃癌腫瘤浸潤(rùn)深度≤T4a期；胃癌術(shù)前、術(shù)中分期為Ⅰ、Ⅱ期者；對(duì)于胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、機(jī)器人操作熟練的醫(yī)師，可用于分期為Ⅲ期者。禁忌證包括：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管者；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)或麻醉者；腹腔內(nèi)廣泛嚴(yán)重粘連者；胃癌穿孔、大出血等急癥手術(shù)；嚴(yán)重凝血功能障礙者；妊娠期患者[17]。對(duì)于早期胃癌以及小的或不可觸及的腫瘤，術(shù)前胃鏡放置不透射線血管夾以便術(shù)中再次攝片定位。另外，手術(shù)中通過(guò)內(nèi)鏡定位有助于確定胃切除范圍，按照日本胃癌治療指南進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。對(duì)進(jìn)展期胃癌臨床結(jié)局的研究是以韓國(guó)KLASS及我國(guó)CLASS研究為代表，其安全性和手術(shù)有效性已經(jīng)得到驗(yàn)證，腫瘤控制效果有待研究結(jié)果公布。

　　ERAS指導(dǎo)下的機(jī)器人胃癌圍手術(shù)期處理，應(yīng)遵循ERAS的基本原則和臨床路徑，最大限度發(fā)揮機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)，這是確保手術(shù)安全性和臨床療效的基石。機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠放大手術(shù)野、真實(shí)再現(xiàn)三維手術(shù)視野、靈活的機(jī)械手臂運(yùn)動(dòng)，超過(guò)了人體的極限，這是普通腹腔鏡難以比擬的。機(jī)器人手術(shù)可使操作更加精準(zhǔn)、流暢，學(xué)習(xí)曲線大大減少；減少組織損傷，減少出血、淋巴管漏等，清晰顯露神經(jīng)并加以保留；提高某些特殊部位，尤其是開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)難以完成的淋巴結(jié)清掃，如食管胃結(jié)合部癌的原位脾門(mén)淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)清掃；可以完成鏡下縫合進(jìn)行消化道重建，這也成為機(jī)器人手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)；如果結(jié)合淋巴熒光顯像技術(shù)，淋巴結(jié)的清除率則大大增加。由于機(jī)器人手術(shù)缺少逆反饋及手的觸覺(jué)，因此推薦手術(shù)前進(jìn)行胃周血管重建，了解血管走行及變異情況。我們倡導(dǎo)以血管為導(dǎo)向的精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃理念，以提高淋巴結(jié)的精準(zhǔn)清除效能，最大限度避免包括血管在內(nèi)的災(zāi)難性損傷。由于機(jī)器人胃癌手術(shù)前準(zhǔn)備和傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)有所差別，手術(shù)更加依賴頭高腳低所造成的腹腔器官下垂所產(chǎn)生的張力，這種體位最多可接近30度，一方面有利于患者心肺功能和手術(shù)暴露，另一方面也可能對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)造成潛在的影響，需要與麻醉醫(yī)師交流，以利術(shù)中麻醉的用藥和管理。機(jī)器人手術(shù)需要進(jìn)行機(jī)械臂和患者腹壁戳卡的對(duì)接，往往在工作開(kāi)展的初期花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，這也需要團(tuán)隊(duì)成員的配合和磨合，才能達(dá)到理想狀態(tài)。

　　四、本中心ERAS指導(dǎo)下的機(jī)器人胃癌外科初步經(jīng)驗(yàn)

　　本中心引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)后2年多的時(shí)間，已經(jīng)完成近400例機(jī)器人胃腸手術(shù)，其中胃癌根治術(shù)300余例。我們按照CONSORT聲明設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，觀察ERAS圍手術(shù)期處理對(duì)機(jī)器人胃癌根治術(shù)患者臨床結(jié)局的影響，共59例患者納入分析，其中ERAS組30例、非ERAS組29例。無(wú)手術(shù)死亡病例，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為14.3%及13.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)時(shí)間（胃游離、淋巴結(jié)清掃及消化道重建）、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面ERAS組與非ERAS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[分別為（187±39）min比（179±51）min；（123±66）ml比（132±52）ml；（49±25）枚比（47±27）枚]；兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-dindo分級(jí)Ⅳ級(jí)）；術(shù)后發(fā)熱時(shí)間[（2.0±1.5）d比（3.0±2.5）d]、排氣時(shí)間[（3.0±1.6）d比（4.0±1.5）d]、住院時(shí)間[（6.0±2.5）d比（8.0±2.7）d]、生活質(zhì)量評(píng)分[（15.0±3.8）d比（1.0±4.5）d]、住院總花費(fèi)[（8.8±2.2）萬(wàn)元比（9.7±1.8）萬(wàn)元]，ERAS組均優(yōu)于非ERAS組（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。我們體會(huì)，ERAS指導(dǎo)下的機(jī)器人胃癌手術(shù)圍手術(shù)期方案，能夠確保手術(shù)的質(zhì)量和安全，顯著改善患者近期臨床結(jié)果，但是遠(yuǎn)期療效仍然需要觀察。

　　我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率明顯上升，可能機(jī)制是過(guò)高的腹內(nèi)壓力會(huì)壓迫膽管及主胰管，導(dǎo)致胰液的淤積甚至反流，從而造成胰腺組織的一過(guò)性損傷[18]。這些改變均可影響患者術(shù)后恢復(fù)，嫻熟的手術(shù)技巧可縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少CO2氣腹時(shí)間。根據(jù)ERAS的理念，我們對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù)處理（prehabilitationprotocol），針對(duì)腹腔鏡和機(jī)器人胃癌根治術(shù)患者要經(jīng)歷一過(guò)性CO2氣腹和腹腔高壓所導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)紊亂這一特點(diǎn)，在術(shù)前模擬術(shù)中及術(shù)后狀態(tài)，通過(guò)腹部約束帶以減少腹式呼吸幅度，鍛煉胸式呼吸；通過(guò)爬樓梯體能鍛煉、加強(qiáng)心肺功能，增加手術(shù)耐受性，從而改善患者臨床結(jié)局。

　　合并代謝綜合征的患者手術(shù)后并發(fā)癥明顯升高，我們提出了在胃癌合并代謝綜合征患者術(shù)前進(jìn)行7d的消除腹式呼吸加體能鍛煉的預(yù)康復(fù)方案（NCT02649348），觀察合并代謝綜合征的胃癌患者采取術(shù)前預(yù)康復(fù)對(duì)近期臨床結(jié)局的影響以及相關(guān)機(jī)制的分析。初步結(jié)果表明，術(shù)前預(yù)康復(fù)方案能夠增加合并代謝綜合征胃癌患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)的耐受性，改善患者近期臨床結(jié)局。其機(jī)制與降低手術(shù)中腹腔鏡CO2氣腹和腹腔高壓造成的一過(guò)性心肺功能影響、減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗和靜息能量消耗有關(guān)。

　　五、存在問(wèn)題及展望

　　ERAS核心是減輕外科應(yīng)激，促進(jìn)患者康復(fù)，而不是單純縮短住院時(shí)間，患者質(zhì)量、安全問(wèn)題是永恒的話題。要充分理解手術(shù)患者圍手術(shù)期器官功能及病理生理學(xué)改變，嚴(yán)格執(zhí)行基于循證醫(yī)學(xué)的圍手術(shù)期ERAS路徑及方案，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的密切配合，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和管理，使用并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)，將手術(shù)相關(guān)和藥物相關(guān)并發(fā)癥加以甄別，及時(shí)總結(jié)ERAS方案對(duì)患者結(jié)局改善情況，評(píng)價(jià)新的干預(yù)策略，通過(guò)臨床及相關(guān)基礎(chǔ)研究服務(wù)于臨床[19]。發(fā)揮機(jī)器人胃癌手術(shù)在ERAS中的作用，應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短，放大機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，縮小其劣勢(shì)，通過(guò)臨床研究拓展其新的適應(yīng)證。進(jìn)入ERAS臨床路徑的患者，要有嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，要有知情同意，杜絕一刀切。就算患者不能完全落實(shí)路徑規(guī)定的所有干預(yù)措施，我們也仍然需要審視患者的具體情況，嚴(yán)格執(zhí)行適合該患者的部分措施，如術(shù)前交流和教育、血栓預(yù)防、疼痛管理、液體管理、微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)中保溫、血糖管理、饑餓應(yīng)激的預(yù)防等。實(shí)施ERAS臨床管理路徑，絕對(duì)不是減少團(tuán)隊(duì)成員的工作量，反而增加了勞動(dòng)強(qiáng)度，如患者不放置胃管，我們對(duì)術(shù)后殘胃出血、潴留、胃腸道功能的觀察就不能依靠胃管進(jìn)行，而是要有識(shí)別患者異常狀態(tài)高超的判斷能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，且要對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和管理。目前我國(guó)已經(jīng)有多個(gè)胃癌外科ERAS管理共識(shí)和指南發(fā)布，但是缺乏臨床研究的結(jié)果，這亟待開(kāi)展多中心研究以填補(bǔ)該領(lǐng)域空白，另外也需要對(duì)ERAS指導(dǎo)下的機(jī)器人胃癌手術(shù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和研究，借以影響政府決策和醫(yī)保政策。