目的

　　評(píng)估3D腹腔鏡較2D腹腔鏡應(yīng)用于胃腸道腫瘤手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

　　方法

　　回顧性分析2015年1月至2017年1月間于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科接受3D或2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)（全胃切除術(shù)，93例；3D組48例，2D組45例）、直腸癌根治術(shù)（均清掃側(cè)方淋巴結(jié)，45例；3D組27例，2D組18例）及右半結(jié)腸癌根治術(shù)（76例；3D組37例，2D組39例）患者的臨床資料?；颊呒{入研究的標(biāo)準(zhǔn)為18~80歲經(jīng)病理確診為進(jìn)展期胃和結(jié)直腸癌，排除術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者、合并嚴(yán)重心、肺疾病而無法承受腹腔鏡手術(shù)者、聯(lián)合臟器切除以及被迫中轉(zhuǎn)開腹者。手術(shù)方式的選擇均由患者與術(shù)者共同商議而定，手術(shù)均由同一手術(shù)組完成。分析比較3D組與2D組患者的總手術(shù)時(shí)間、復(fù)雜操作時(shí)間（深部淋巴結(jié)清掃時(shí)間、腔鏡下腸吻合時(shí)間）、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、錯(cuò)抓次數(shù)（同一部位需要兩次以上的定位才能正確地抓?。┘靶g(shù)中出血量。

　　結(jié)果

　　3D組與2D組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有入組患者均順利完成腹腔鏡根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。胃癌患者中，3D組較2D組總手術(shù)時(shí)間縮短[（185&plusmn;25）min比（190±27）min，P<0.05]，No.10和11d淋巴結(jié)清掃時(shí)間短縮[（40±8）min比（55±12）min，P<0.05]，No.7、8、9和12組淋巴結(jié)清掃時(shí)間縮短[（30±6）min比（41±9）min，P<0.05]，錯(cuò)抓次數(shù)減少[（5±2）次比（11±2）次，P<0.05]；直腸癌患者中，3D組較2D側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)間縮短[（27±6）min比（35±9）min，P<0.05]，腔鏡下腸吻合時(shí)間縮短[（45±7）min比（58±11）min，P<0.05]，操作過程中抓錯(cuò)次數(shù)減少[（4±2）次比（13±2）次，P<0.05]；右半結(jié)腸癌患者中，3D組較2D組腔鏡下腸吻合時(shí)間縮短[（38±7）min比（44±5）min，P<0.05]，操作過程中抓錯(cuò)次數(shù)減少[（5±1）次比（13±3）次，P<0.05]；而在淋巴結(jié)清掃數(shù)量和術(shù)中出血量方面，兩組患者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

　　結(jié)論

　　3D腹腔鏡技術(shù)對(duì)于胃腸道腫瘤手術(shù)，較2D腹腔鏡技術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，能改善手術(shù)操作中的空間定位和深度感，降低精細(xì)操作的難度，縮短手術(shù)時(shí)間

　　相對(duì)于剖腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)已獲證實(shí)，這也使得腹腔鏡技術(shù)在外科中得到普遍應(yīng)用[1]。但常規(guī)的二維成像系統(tǒng)（2D）缺乏立體視覺感，使得腹腔鏡手術(shù)在復(fù)雜操作時(shí)具有一定困難及壓力（神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)征象及視疲勞）。自20世紀(jì)90年代初，少數(shù)三維成像（3D）系統(tǒng)彌補(bǔ)了立體視覺的缺乏，一些研究也表明3D系統(tǒng)優(yōu)于2D系統(tǒng)，其技術(shù)也愈加成熟[2,3,4]。吉林大學(xué)中日聯(lián)系醫(yī)院使用3D系統(tǒng)進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)已多年，本研究旨在比較3D與2D腹腔鏡胃腸手術(shù)的優(yōu)劣。

　　資料與方法

　　一、研究對(duì)象

　　回顧性分析2015年1月至2017年1月間在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科接受腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)纖維胃鏡、結(jié)腸鏡及病理確診的進(jìn)展期胃腸道腫瘤；（2）患者年齡18~80歲；（3）術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）手術(shù)方式均為3D或2D腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（全胃切除術(shù)）、直腸癌根治術(shù)（包括側(cè)方淋巴結(jié)清掃）或右半結(jié)腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔或盆腔既往手術(shù)史者；（2）合并嚴(yán)重心、肺疾病無法耐受腹腔鏡手術(shù)者；（3）聯(lián)合臟器切除者；（4）被迫中轉(zhuǎn)開腹者。

　　按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，93例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（3D組48例，2D組45例）、45例腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)（3D組27例，2D組18例）和76例腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)（3D組37例，2D組39例）患者納入研究。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成。本研究的開展以及3D腹腔鏡的使用均經(jīng)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，手術(shù)方式由術(shù)者和患者本人及其家屬商議決定，所有入組患者均簽署知情同意書。

　　二、手術(shù)方法

　　3D組使用OLYMPUS或STORZ具備數(shù)字3D全高清（HD）的三維成像系統(tǒng)和配備傳統(tǒng)的高清攝像機(jī)的二維成像系統(tǒng)；2D組使用OLYMPUS高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。兩組手術(shù)方法一致，均采用氣管插管全身麻醉，Trocar位置均采用"五孔法"，氣腹壓力維持在13~14mmHg。手術(shù)步驟如下。

　　1．腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)：

　　患者采取低位截石位，頭高腳低15°，根據(jù)腫瘤位置行基于胃系膜解剖的胃癌根治術(shù)[5]。依據(jù)第14版日本《胃癌處理規(guī)約》[6]規(guī)定的淋巴結(jié)分組和清掃范圍，行D2根治術(shù)，消化道重建選擇Roux-en-Y吻合。

　　2．腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)：

　　患者采取低位截石位，臀部墊高，頭低腳高約30°。根據(jù)腫瘤位置行Dixon手術(shù)，根據(jù)術(shù)中淋巴結(jié)取材冰凍情況決定是否行側(cè)方淋巴結(jié)清掃[4]。下腹正中取5~8cm輔助切口完成標(biāo)本移除，并在腹腔鏡下完成結(jié)直腸的吻合。

　　3．腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)：

　　患者采取平臥分腿位，右側(cè)略高。術(shù)中根據(jù)腫瘤的位置行右半結(jié)腸切除術(shù)，腸管切除范圍及淋巴結(jié)清掃參考結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015年版）[7]。右側(cè)中上腹輔助切口完成標(biāo)本的移除，并完成殘端的吻合。

　　三、觀察指標(biāo)

　　本研究的觀察指標(biāo)包括：手術(shù)總時(shí)間、深部淋巴結(jié)（包括側(cè)方淋巴結(jié)、7、8、9、10、11d、12組淋巴結(jié)）清掃時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、錯(cuò)抓次數(shù)（同一部位需要2次以上的定位才能正確的抓取）及術(shù)中出血量。

　　四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　3D組與2D組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。所有患者均順利完成3D或2D腹腔鏡輔助腫瘤根治手術(shù)。胃癌患者中，3D組較2D組總手術(shù)時(shí)間縮短，淋巴結(jié)清掃時(shí)間縮短，錯(cuò)抓次數(shù)減少；淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)中出血量?jī)山M差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見表2。直腸癌患者中，3D組較2D側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)間及腔鏡下腸吻合時(shí)間縮短，操作過程中抓錯(cuò)次數(shù)減少；總手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)中出血量?jī)山M差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見表3。右半結(jié)腸癌患者中，3D組較2D組腔鏡下腸吻合時(shí)間縮短，操作過程中抓錯(cuò)次數(shù)減少；總手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)中出血量?jī)山M差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見表4。

　　討論

　　隨著科技的進(jìn)步，新的攝像系統(tǒng)變得更有優(yōu)勢(shì)，而且簡(jiǎn)潔方便，相比于2D平板的顯示系統(tǒng)，3D只需加以調(diào)整就可以呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)式的深度知覺的移動(dòng)范圍[8]。腹腔鏡手術(shù)是攝像頭和人眼間對(duì)于目標(biāo)位置產(chǎn)生的視覺差異及支點(diǎn)作用，所以在2D系統(tǒng)中，操作抓取浪費(fèi)了一定時(shí)間（對(duì)比3D系統(tǒng)）。由于2D在操作時(shí)會(huì)產(chǎn)生更多的錯(cuò)誤，所以操作時(shí)間較3D更長(zhǎng)，也表明了3D可以幫助操作者更好、更安全地執(zhí)行手術(shù)，尤其是在縫合時(shí)及出血等緊急情況下。本研究結(jié)果顯示，盡管總手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在復(fù)雜操作時(shí)間上（深部淋巴結(jié)清掃等和腸吻合時(shí)間），3D對(duì)比2D具有顯著縮短操作時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于初學(xué)者，使用3D腹腔鏡系統(tǒng)可以縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[9]。

　　本研究發(fā)現(xiàn)，3D組錯(cuò)抓的次數(shù)（同一部位需要兩次以上的定位才能正確抓?。┟黠@少于2D組，似乎表明了3D成像系統(tǒng)最突出優(yōu)勢(shì)在于深度感和空間方位。而使用3D的術(shù)者均表示，3D具有更好的空間分辨率和深度感的主觀印象。這樣的優(yōu)勢(shì)在實(shí)際條件下可能更為真實(shí)，如內(nèi)縫合或困難的剝離等復(fù)雜而精細(xì)的技能，盡管這是一個(gè)主觀的判斷，但所有使用3D系統(tǒng)的專家仍表示，3D系統(tǒng)可以減少傳統(tǒng)2D系統(tǒng)所產(chǎn)生的精神疲勞和緊張，因此更為舒適。但也有研究者報(bào)道，3D腹腔鏡系統(tǒng)增加了術(shù)者眼睛的不適，部分術(shù)者需要中途休息才能完成手術(shù)[10]。

　　新的3D攝影系統(tǒng)通過更加靈敏的深度感覺及較少的眩暈感，增加了腹腔鏡操作的準(zhǔn)確性，深度感和空間分辨率以及精確度可通過3D視覺得到改善[10,11,12]。

　　通過我們的實(shí)踐體會(huì)到，在使用3D系統(tǒng)時(shí)需應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）所有的醫(yī)療監(jiān)護(hù)儀在3D模式的亮度對(duì)比在2D模式時(shí)少，為提高3D圖像的可視性，手術(shù)室可以通過關(guān)燈或者擋窗簾的方式變暗；（2）為了獲得最佳的視覺效果，3D顯示器應(yīng)保持在直立位置；（3）3D腹腔鏡系統(tǒng)必須謹(jǐn)慎（避免沖擊或彎曲）維護(hù)；（4）使用前調(diào)節(jié)系統(tǒng)盡可能匹配左右或者上下圖像信號(hào)；（5）醫(yī)生術(shù)前不戴眼鏡看3D圖像，檢查是否對(duì)應(yīng)的對(duì)象出現(xiàn)在同一高度，不僅圖像中，而且在4個(gè)角的高度也相同；（6）如果視野變得模糊，外科醫(yī)生可以嘗試增加光源的亮度或加熱腹腔鏡的前透鏡；（7）操作中，外科醫(yī)生應(yīng)該偶爾閉上左眼及右眼分別進(jìn)行檢查，并確保光通道沒有變臟；（8）在3D模式下，當(dāng)東西太靠近前透鏡（如一個(gè)器械從側(cè)面來），圖像可能被干擾，可通過腹腔鏡頭的回縮或使用腹腔鏡的另一個(gè)角度觀看方向（如25°或30°），并保持足夠的橫向距離，特寫視圖時(shí)，聚焦在圖像的中心不是外邊緣；（9）可以嘗試2D及3D的模式切換；（10）長(zhǎng)時(shí)間的3D模式下操作，會(huì)導(dǎo)致視覺敏感度的下降，也可能出現(xiàn)短暫的近視，這是由工作調(diào)節(jié)時(shí)視頻顯示終端癥狀引起的，通常休息幾分鐘后可恢復(fù)視力[13]。

　　然而，3D腹腔鏡手術(shù)也存在一些不足，大部分3D腹腔鏡不能旋轉(zhuǎn)鏡身，也就失去了"向左看、向右看、向上看"的能力，只能在一定范圍內(nèi)"向下看"，有視覺盲區(qū)。在低位直腸癌近肛門括約肌附近操作的過程中，這一缺陷會(huì)增加手術(shù)難度，影響手術(shù)操作。由于失去了"向左看、向右看"的能力，在比較瘦的患者中，腹腔鏡鏡身及術(shù)者主、副操作孔可能形成"筷子"效應(yīng)，而影響手術(shù)的操作。因此，3D腹腔鏡系統(tǒng)對(duì)于扶鏡師的要求較高，需在一定的范圍內(nèi)"向左看、向右看"，盡量保持鏡身的平穩(wěn)，減少移動(dòng)過程中產(chǎn)生的晃動(dòng)和不適。我們相信，隨著3D腹腔鏡系統(tǒng)不斷的完善和改進(jìn)，這些不足可以很快找到解決方法。

　　綜上所述，3D成像系統(tǒng)能夠改善腹腔鏡在胃腸道手術(shù)操作中的空間定位和深度感，降低精細(xì)操作的難度，縮短手術(shù)時(shí)間，并縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線；而對(duì)于專業(yè)的腹腔鏡外科醫(yī)生，3D腹腔鏡技術(shù)較2D更具優(yōu)勢(shì)。