腹腔鏡手術(shù)已成為右半結(jié)腸切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，目前已發(fā)展成為包括常規(guī)腹腔鏡手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)等多種方式。如何選擇合理的手術(shù)方式有時(shí)會(huì)非常令人困惑。對(duì)患者來說，手術(shù)的安全、便宜、根治至關(guān)重要；對(duì)醫(yī)生來講，還要兼顧手術(shù)技術(shù)的先進(jìn)性和簡(jiǎn)便性。我們?nèi)绾芜x擇對(duì)兩者雙贏的手術(shù)方式呢？常規(guī)腹腔鏡手術(shù)方式是所有微創(chuàng)手術(shù)方式的基礎(chǔ)，完整結(jié)腸系膜切除和D3淋巴結(jié)清掃是右半結(jié)腸癌手術(shù)重要的技術(shù)基礎(chǔ)。手輔助腹腔鏡手術(shù)對(duì)于肥胖、腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連和腸梗阻的患者有一定優(yōu)勢(shì)。單孔腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)自然腔道手術(shù)具有最小化的腹壁創(chuàng)傷，有利于術(shù)后康復(fù)，但有一定技術(shù)難度，尤其是經(jīng)自然腔道手術(shù)難度最大。機(jī)器人手術(shù)雖然硬件設(shè)備先進(jìn)，但昂貴的價(jià)格限制了其推廣使用。我們應(yīng)該綜合考慮醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)水平、醫(yī)院的設(shè)備情況、患者的病情及經(jīng)濟(jì)狀況等多方面因素，選擇合理的右半結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)方式。

　　右半結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率近年來在我國呈不斷上升的趨勢(shì)，規(guī)范合理的根治性外科手術(shù)仍然是治愈右半結(jié)腸癌的唯一手段，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)，近20年發(fā)展迅速，在COST研究和COLOR研究的支持下，腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)早已得到NCCN指南的推薦[1]。右半結(jié)腸癌的微創(chuàng)手術(shù)方式，可以根據(jù)手術(shù)入路和手術(shù)器械的不同，分為傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）和機(jī)器人手術(shù)。醫(yī)生如何選擇合理的微創(chuàng)手術(shù)方式才能給患者帶來最大的臨床獲益和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)獲益呢？本文對(duì)右半結(jié)腸癌的各種微創(chuàng)手術(shù)方式的利弊逐一進(jìn)行分析。

　　一、主流的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)

　　傳統(tǒng)的右半結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)方式是其他微創(chuàng)手術(shù)方式的技術(shù)基礎(chǔ)，也是目前的主流手術(shù)方式。由于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)設(shè)備方便易得、價(jià)格適中，因此是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展微創(chuàng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)配置設(shè)備。傳統(tǒng)腹腔鏡顯示設(shè)備從標(biāo)清、高清發(fā)展到全高清甚至4K分辨率的超清時(shí)代。近年來具有三維立體感的3D腹腔鏡隨著3D技術(shù)的進(jìn)步，越來越受到手術(shù)醫(yī)生的歡迎。由于3D腹腔鏡可令術(shù)者在手術(shù)中擁有良好的視野縱深和立體感，手術(shù)操作更精準(zhǔn)，利于顯露和保護(hù)血管、神經(jīng)及重要的器官，避免副損傷，且可以使初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線縮短[2]。但相較普通2D腹腔鏡，昂貴的手術(shù)設(shè)備限制了3D腹腔鏡向基層醫(yī)院的推廣和普及。此外，3D腹腔鏡的雙鏡頭限制了鏡身的旋轉(zhuǎn)，給視野尤其狹窄視野的顯露造成了一定困難。

　　腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)遵循"找血管、清淋巴、循間隙和游結(jié)腸"4個(gè)步驟進(jìn)行。2009年，結(jié)腸系膜概念的提出使完整結(jié)腸系膜切除（completemesocolonicexcision，CME）成為右半結(jié)腸癌手術(shù)遵循的最重要原則之一，而D3淋巴清掃則從腫瘤轉(zhuǎn)移的規(guī)律指導(dǎo)腹腔鏡右半結(jié)腸的手術(shù)。腹腔鏡右半結(jié)腸的手術(shù)入路可以分為完全中間入路、外側(cè)入路、聯(lián)合中間入路和尾側(cè)中間入路等[3]。循腸系膜上靜脈自尾側(cè)向頭側(cè)游離的中間入路是應(yīng)用最普遍的手術(shù)路徑[4]。要進(jìn)行規(guī)范的腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)，應(yīng)當(dāng)對(duì)Toldts筋膜和Gerota筋膜有深刻的認(rèn)識(shí)。正確進(jìn)入Toldts間隙是順利實(shí)施手術(shù)的第一步，右結(jié)腸后間隙、橫結(jié)腸后間隙和系膜間間隙是3個(gè)重要的無血管間隙。胃結(jié)腸血管干（Henle干）的解剖變異較大，增加了腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的難度，根據(jù)匯入靜脈的不同可以分為兩支型、三支型和四支型，術(shù)中應(yīng)精細(xì)解剖Henle干的屬支，既要做到D3淋巴清掃又要避免出血[5]。結(jié)腸肝曲癌手術(shù)應(yīng)清掃幽門下淋巴結(jié)，故需進(jìn)行胃竇部大網(wǎng)膜血管的弓內(nèi)離斷。

　　二、小眾的手輔助腹腔鏡手術(shù)

　　手輔助腹腔鏡技術(shù)是先在患者腹壁做一小切口，安置一個(gè)防漏氣的手輔助裝置，術(shù)者一只手經(jīng)此裝置進(jìn)入腹腔，協(xié)助腹腔鏡器械完成各種復(fù)雜的操作。有人認(rèn)為，手輔助腹腔鏡是介于開放手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)之間的過渡術(shù)式，腹腔鏡初學(xué)者可以通過手在腹腔內(nèi)進(jìn)行輔助牽拉暴露和分離，通過手的觸覺增加手術(shù)者對(duì)手術(shù)部位的感知；但也有人將其定性為與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)并列的一種術(shù)式[6,7]。相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)而言，手輔助腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）降低腹腔鏡手術(shù)的難度，使得先前腹腔鏡下難以完成的復(fù)雜手術(shù)得以完成。梗阻性右半結(jié)腸癌患者由于小腸擴(kuò)張，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)建立氣腹困難，無法暴露腸系膜。手輔助技術(shù)通過先行切開的腹壁小切口可以進(jìn)行小腸減壓后，重新建立氣腹，穿刺2枚Trocar后即可進(jìn)行手輔助腹腔鏡手術(shù)[8]。對(duì)于既往有腹部手術(shù)史、腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重的患者，通過手輔助切口在開放狀態(tài)下對(duì)粘連器官的分離可以使手術(shù)難度降低，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性[9]。（2）降低中轉(zhuǎn)開腹率，縮短腹腔鏡手術(shù)時(shí)間和學(xué)習(xí)曲線。（3）對(duì)未突破漿膜層的小腫瘤，傳統(tǒng)腹腔鏡需結(jié)合術(shù)中結(jié)腸鏡來定位腫瘤并確定切除范圍。手輔助腹腔鏡可通過手的觸覺術(shù)中定位，精準(zhǔn)確定腸管切除范圍。（4）減少手術(shù)人員，由于術(shù)者手的牽拉和暴露代替了助手的抓鉗作用，因此手術(shù)僅需手術(shù)者和扶鏡手即可完成手術(shù)。歐美國家甚至由器械護(hù)士扶鏡，一名醫(yī)生即能完成手術(shù)。

　　在我國，手輔助腹腔鏡手術(shù)僅僅在少數(shù)醫(yī)院開展，而且近年來所占比例還有下降的趨勢(shì)，究其原因，除了腹腔鏡技術(shù)普及推廣，技術(shù)日趨成熟外，還與其固有的一些不足有關(guān)：（1）手占據(jù)了腹腔內(nèi)一定的空間，有時(shí)會(huì)阻擋腹腔鏡的光線，遮擋手術(shù)部位。（2）手在腹腔內(nèi)的移動(dòng)會(huì)使鏡頭的穩(wěn)定性下降，手術(shù)視覺效果略差。（3）手卡在手輔助器中，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)容易疲勞，由于手穩(wěn)定性差，手術(shù)操作精細(xì)的部位，尤其是血管分支較多的區(qū)域手術(shù)比較困難。（4）若腫瘤侵透漿膜，手接觸腫瘤后有腫瘤播散種植之虞。（5）手輔助裝置尚不普及，有的價(jià)格比較高，從而限制了該技術(shù)的推廣。

　　三、有難度的單孔腹腔鏡手術(shù)

　　隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)生已不滿足傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的五孔法或四孔法，為了更加微創(chuàng)化，在臍部?jī)H切開2~3cm的小孔，腹腔鏡鏡頭和器械都通過此孔完成手術(shù)。該術(shù)式美容效果好，患者疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快。但由于腹腔鏡鏡身和最少2個(gè)操作器械在單孔內(nèi)進(jìn)行操作，筷子效應(yīng)使器械操作三角缺乏，相互干擾，手術(shù)者往往會(huì)有心有余而力不足的感覺，手術(shù)難度較傳統(tǒng)腹腔鏡增加很多。但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)器械的發(fā)展，右半結(jié)腸手術(shù)已由較簡(jiǎn)單的小右半結(jié)腸切除術(shù)發(fā)展到標(biāo)準(zhǔn)的D3右半結(jié)腸切除術(shù)[10]，部分腹腔鏡臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)中心認(rèn)為，單孔腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)[11]。在單孔腹腔鏡手術(shù)的探索過程中，自制的簡(jiǎn)易單孔裝置已逐步替代了昂貴的進(jìn)口單孔裝置，國產(chǎn)的預(yù)彎腹腔鏡器械也為手術(shù)提供了一定便利。

　　右半結(jié)腸切除手術(shù)如果施行單孔腹腔鏡手術(shù)，必須考慮切除后右半結(jié)腸標(biāo)本的取出問題。單孔手術(shù)與單切口手術(shù)的區(qū)別在于腹壁僅有2~3cm的小孔而非5cm左右的切口，部分腫瘤較小的右半結(jié)腸標(biāo)本可以從單孔中取出，但多數(shù)患者的切除標(biāo)本需要通過女性陰道或肛門取出。這也限制了單孔腹腔鏡在右半結(jié)腸切除手術(shù)中的開展。

　　四、難度最高的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

　　NOTES是利用人體的自然腔道諸如口腔、陰道、肛門、尿道等伸入內(nèi)鏡器械完成游離、結(jié)扎、切除和標(biāo)本取出，也稱為"無瘢痕手術(shù)"。利用結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)腸息肉和早期癌所實(shí)施的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)不能歸為NOTES手術(shù)。嚴(yán)格意義的純NOTES右半結(jié)腸切除術(shù)，可利用的自然腔道有口腔、陰道和肛門，最方便快捷的腔道是女性的陰道。由于純NOTES手術(shù)的器械只能是軟鏡，因此手術(shù)操作平臺(tái)和手術(shù)操作器械的開發(fā)尚在艱難改進(jìn)中。

　　目前，將NOTES理念應(yīng)用于右半結(jié)腸手術(shù)的體現(xiàn)是經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)。女性患者常規(guī)腹腔鏡手術(shù)游離、切除和在體內(nèi)完成消化道重建后，將右半結(jié)腸切除標(biāo)本經(jīng)陰道后穹窿取出，腹壁雖有戳卡孔但無切口，稱為類NOTES手術(shù)。但我們應(yīng)該看到，此類手術(shù)的獲益人群僅為非巨塊型結(jié)腸腫瘤的部分女性患者。近年來，經(jīng)肛門取出右半結(jié)腸標(biāo)本的類NOTES手術(shù)也在不斷嘗試[12,13,14]。

　　五、昂貴的機(jī)器人手術(shù)

　　機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由于具有靈活、立體感、可以遠(yuǎn)程操作和聯(lián)機(jī)操作等優(yōu)點(diǎn)，在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)得到快速發(fā)展，但其昂貴的價(jià)格限制了其在發(fā)展中國家的開展。目前最成熟的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為IntuitiveSurgical公司的達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，相較傳統(tǒng)腹腔鏡，其最突出的優(yōu)勢(shì)是手術(shù)操作動(dòng)作可以進(jìn)行7個(gè)自由度的轉(zhuǎn)動(dòng)，能靈活快速地完成消化道手工吻合或縫合，尤其是在狹窄空間內(nèi)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有明顯的優(yōu)勢(shì)[15]。但目前市場(chǎng)上的第3代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)體積龐大，機(jī)械臂活動(dòng)范圍較小，缺少力反饋，而裝機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)和昂貴的價(jià)格是其不足之處。

　　機(jī)器人手術(shù)廣泛應(yīng)用于直腸癌手術(shù)中，但在右半結(jié)腸手術(shù)的發(fā)展卻較為緩慢[16]。主要原因是右半結(jié)腸手術(shù)解剖和淋巴結(jié)清掃范圍較大，從右下腹到右上腹，大范圍的手術(shù)視野轉(zhuǎn)場(chǎng)和機(jī)器人機(jī)械臂活動(dòng)范圍小形成了對(duì)立矛盾。盡管如此，部分臨床中心也在嘗試摸索適合機(jī)器人的右半結(jié)腸手術(shù)方式，將機(jī)器人手術(shù)和單孔技術(shù)相結(jié)合，可以發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，明顯降低單孔腹腔鏡手術(shù)的難度[17]。近年來，新型手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的開發(fā)正如火如荼，甚至吸引了無人駕駛技術(shù)全球領(lǐng)先的谷歌公司聯(lián)合強(qiáng)生公司開發(fā)新一代機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。更小巧更智慧的新一代機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)將會(huì)更多地利用大數(shù)據(jù)分析和無人自動(dòng)技術(shù)，給外科醫(yī)生提供手術(shù)方案，預(yù)演手術(shù)過程甚至部分手術(shù)過程實(shí)現(xiàn)無人操作。

　　綜上所述，右半結(jié)腸癌的微創(chuàng)手術(shù)方式雖然多種多樣，但應(yīng)根據(jù)外科醫(yī)生的技術(shù)水平、中心的硬件水平和患者的經(jīng)濟(jì)條件及需求，作出綜合的判斷和選擇，才能給患者帶來最大的臨床獲益和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)獲益。