二、流量復蘇：休克治療的核心

　　如果說休克的治療就是流量復蘇，或許不能立刻認同。但應該看到，流量不僅是休克的理論核心部分，且是臨床治療行為的基本準則。

　　血壓曾經(jīng)作為休克治療的核心。但當流量可以作為臨床監(jiān)測指標后，"血壓正常的休克"作為新的概念被提出，引起了臨床治療的震蕩。動脈血壓起著分配心輸出量的作用，而臨床上永遠不可忽略的是，心輸出量是血壓形成的基礎。當心輸出量下降導致休克時，沒有理由通過增加動脈血管阻力提升血壓而治療休克，但這并不意味著不能使用血管收縮藥物。若由心肌本身的功能，包括心室收縮和舒張功能導致的心輸出量下降，臨床上無論是通過調整心率還是應用正性肌力藥物，均是以增加心輸出量為首要目標，而不是改善心肌功能。即使常用的所謂"搶救心肌"的治療方法，也是通過改善心肌局部的血流為首選。低容量休克時的液體復蘇，目標是增加流量，而絕不是為了增加液體在體內某個部位的聚集。即使Starling定律也不是增加心室舒張末容積，心輸出量就一定增加，尤其針對右心功能。

　　血管活性藥物的應用需要有明確的目標導向性。曾幾何時臨床上常說，心力衰竭時不能應用血管收縮藥物。已有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，非心臟專科病房的"心力衰竭"患者中，45%不是心臟本身問題。即使是心臟本身發(fā)生了問題，針對心臟功能的治療也必須與調整前后負荷同時起作用。目前也極少有藥物只作用于心肌動力，而不影響動脈或靜脈。而臨床上幾乎所有用于改善心臟功能的治療均是以流量恢復作為導向。心臟射血必須面對一定程度的后負荷，以實現(xiàn)最佳的心肌做功效率。心室－動脈偶聯(lián)的臨床應用，不僅指導了血管擴張藥物的應用，且給了血管收縮藥物應有的位置。應用血管活性藥物仍是為了解決流量問題，動脈系統(tǒng)如此，靜脈系統(tǒng)更是如此。正常情況下，只有25%～30%的血容量是應激容量(stressvolume)，只有這部分容量實際決定了血流量。低容量性休克時的血管收縮藥物由于迅速將非應激容量變?yōu)閼と萘?，故對增加靜脈回心血量起著快速而有效的作用。但須注意的是，這種治療需要針對流量進行定量目標導向管理，而不是簡單的升高血壓。

　　休克的病因治療仍是流量管理的內容。失血導致低容量休克時，止血治療應是液體復蘇的組成部分，因為在臨床工作中，絕不可能把手術或藥物止血與休克的容量復蘇分裂開來。止血治療保證起碼的循環(huán)容量，為了產(chǎn)生足夠的流量。心源性休克更是如此，絕大多數(shù)臨床常用評價心臟功能的指標均直接或間接的指向流量。這里的指向流量，不僅是與流量有關，而是為了流量。梗阻性休克是由于血流的主要通路受阻，病因治療是直接的流量問題。分布性休克略顯復雜，除了整體流量，還有局部流量。僅就感染性休克而言，感染灶的去除、炎癥反應的控制是目前為數(shù)不多的改善毛細血管通透性、保證循環(huán)流量的有效方法。而循環(huán)流量可以維持，甚至組織間過多的液體回流至血管內，可以實現(xiàn)液體負平衡，是感染被控制的有力證據(jù)。也許有人會問，感染性休克時細胞不利用氧才是病因?；卮疬@個問題前，臨床上首先要面對的是微循環(huán)局部流量的改變，或細胞周圍流量的改變。即使存在細胞氧利用障礙，目前臨床的共識是復蘇仍是流量。因為，細胞代謝性治療目標尚不足以成為臨床規(guī)范，且現(xiàn)有的研究結果也不與流量沖突。

　　三、流量指標：解開沖突的鑰匙

　　休克監(jiān)測指標是隨著對休克認識的深入而逐漸增加的，發(fā)展至今，誰都可以隨口說出十幾個，甚至更多的指標。指標發(fā)展的同時也帶來了相應的問題。常見的情況是在同一時間出現(xiàn)對治療導向不同甚至相反的指標，由此帶來了臨床治療的困擾，或導致放棄監(jiān)測，回到原有的所謂經(jīng)驗治療。究其原因主要集中在兩方面：對監(jiān)測指標原本意義的理解及對治療優(yōu)先級別的定位。

　　首先，應確定指標本質的意義。血流動力學指標是臨床表現(xiàn)的組成部分，是臨床觀察的延伸。只有更加深入準確地了解休克，才能執(zhí)行更準確地治療。對休克更深層次的表現(xiàn)視而不見，不僅會使治療錯失良機，更有可能誤導治療方向。每個血流動力學指標，只要測量準確，都是反映客觀存在，均有可應用的價值。所以，深刻掌握每一個指標的意義，是做好休克治療的前提。每一個監(jiān)測指標有其各自的內涵，不同指標有著互補的價值，不建議相互替代[4]。如，動脈壓力多年來常被用于替代流量，但動脈壓力本質不是流量指標，只是在一定程度上與流量相關。當今臨床上可以直接將流量作為監(jiān)測指標，回歸動脈壓力是壓力指標就有了進一步指導治療的意義。靜脈壓力常被用于替代容量，不僅帶來爭議，且在許多情況下將治療導向歧途。甚至臨床上出現(xiàn)壓力指標無用的傾向。實際上，將容量指標用于指導休克治療后發(fā)現(xiàn)，容量也具有與壓力指標相似的困境。這種現(xiàn)象給休克治療蒙上陰影?；氐狡浔举|：壓力，既不是容量，更不是流量。如果看到這些指標有著明確的自身特點，它們之間僅僅是有著相關性而已，問題就沒那么復雜了。原來之所以復雜，是因為人們根據(jù)自己的偏愛，將某個指標作用無限擴大，甚至視作他物，忽略了其自身的本質，而自尋煩惱而已。

　　其后，是確定治療的目標與目的。目標，就是某一項具體治療方法可直接導致的結果；而目的是針對整個治療策略的最終結果。僅就休克復蘇的目標，如果將恢復流量作為首要原則，那流量指標放在第一順位，則在極大程度上緩解治療矛盾，避免方法沖突。如進行液體復蘇，靜脈壓力、心室容積、血管外肺水等指標經(jīng)常出現(xiàn)矛盾，因為這些指標均與流量相關。若回歸流量，心輸出量可以隨輸液而增加，才有液體復蘇的必要，其他指標的作用就從主導地位變?yōu)閺膶傥恢?。若液體補充不能增加心輸出量，其他指標無論具體數(shù)值是多少，均不提示應該進行液體復蘇。如果目的指標(如乳酸等)仍然提示需要進行復蘇，則應選擇容量之外的方法；針對動脈血壓的治療，血管活性藥物的應用更是如此。對流量而言，休克的治療根本就不是為了增加血壓。一定要伴有流量增加的壓力改變，才有復蘇的意義。無論是對一個衰竭的心臟，抑或是正常的心臟，對局部組織的血流異常分布，還是氧輸送的來源不足，動脈壓力的改變一定要伴有流量的增加才稱得上是復蘇[5]。

　　近年來，直接反映流量的指標或通過機體反應性來預測流量的指標，在休克復蘇中廣泛應用，除心輸出量外，還有下腔靜脈變異度、動－靜脈二氧化碳分壓差、下肢被動抬高試驗的結果、主動脈流速時間指數(shù)、微血管流量指數(shù)等等。這些指標的出現(xiàn)，不僅使休克時機體的改變更為完整地展現(xiàn)于臨床，在大量治療導向的指標中起著龍頭效應，且讓原有的常規(guī)指標，如壓力、容積、阻力、心率等回歸到自身原本的位點上，使治療的方法更為精準。這些監(jiān)測指標作為目標指標，與目的指標一起，使治療的流程更為縝密[4]。

　　若一定要為休克復蘇的指導目標排一個順序，那么第一條是整體流量；第二條是局部流量：第三條是，若仍有疑問，請回到第一條。