重癥醫(yī)學科(ICU)患者病情危重、自身免疫力往往嚴重受損，是重癥感染的高危人群和高發(fā)對象，也是醫(yī)院感染的高危人群[1,2,3,4]。院內(nèi)感染的發(fā)生導致重癥患者住院時間延長、抗生素使用增加、多重耐藥菌(MDROs)泛濫、醫(yī)療費用增加、醫(yī)療資源浪費、病死率增加等一系列不良后果。因此ICU內(nèi)的感染控制，特別是MDROs的管理、控制顯得尤為重要。應(yīng)充分認識到，ICU內(nèi)的感染控制是一個涉及多學科、多環(huán)節(jié)和多部門的復雜問題，是醫(yī)院感染控制的核心環(huán)節(jié)，需要與醫(yī)院內(nèi)感染控制部門和感控人員充分協(xié)作、共同努力，才有可能從院感的源頭、ICU期間和ICU轉(zhuǎn)出后幾個關(guān)鍵點制定完善的流程，并得以良好的實施。耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)已成為我國ICU中最為常見的MDROs，使ICU內(nèi)的感染控制面臨嚴峻考驗?，F(xiàn)以ICU中CRAB管理為例，闡述如何從早期認識、有效治療和整體預防三大環(huán)節(jié)進行CRAB管理，其中借助院內(nèi)感染控制做好整體預防是ICU內(nèi)重癥感染控制的核心。

　　1．早期認識：

　　應(yīng)充分認識ICU內(nèi)MDROs的嚴峻性。國內(nèi)外的調(diào)查與研究的證據(jù)已充分反映出MDROs在大型醫(yī)院，尤其是ICU內(nèi)的廣泛存在[5]。其發(fā)生已成為重癥患者不良結(jié)局、資源占用、醫(yī)療費用劇增的重要因素。MDROs耐藥往往存在多重耐藥機制，且不同地區(qū)、不同病房流行病學特征差異較大，治療與控制難度大。ICU內(nèi)的重癥患者由于自身原因，基本上均為MDROs感染的高危人群。多重耐藥腸桿菌科細菌可寄殖于腸道長達數(shù)月，成為導致耐藥菌在院內(nèi)傳播的最常見細菌；痰培養(yǎng)獲得的多重耐藥不動桿菌往往能長期定植在肺部，只有當患者自身免疫狀態(tài)受損、惡化時才引起感染癥狀。這對臨床上針對MDROs的監(jiān)測和治療均有很大困難。因此，要求臨床醫(yī)師、護士、呼吸治療師及相關(guān)病房工作人員均需要接受基本的院感知識培訓，具備基本院感防護技能，遵循基本的院感規(guī)范。盡量減少在醫(yī)療、護理過程中的交叉感染，避免MDROs的院內(nèi)傳播。

　　2．有效治療：

　　臨床上一旦確立了患者的感染狀況，即需要迅速的搜尋、明確感染灶及感染菌。合理的抗菌藥物使用需要關(guān)注感染菌的種類與藥敏報告，依據(jù)細菌的MIC選擇合適的藥物及劑量；采用恰當?shù)木哂邢嗉踊騾f(xié)同作用的藥物進行聯(lián)合治療，依據(jù)患者的病情對藥代動力學(PK)/藥效動力學(PD)的影響來調(diào)整藥物劑量、給藥途徑與給藥間隔，同時還需要考慮藥物對患者器官功能的影響。初始充分而恰當?shù)闹委煂μ岣呒毦宄省⒏纳苹颊呓Y(jié)局十分重要，同時也是降低患者帶菌量、減少傳播風險、降低院內(nèi)感染的重要措施和基本前提。

　　3．整體預防：

　　在前述措施的基礎(chǔ)上，借助院內(nèi)感染控制部門的資源和力量，積極展開MDROs協(xié)作管理機制，對ICU內(nèi)CRAB等的MDROs的治療與控制十分必要。應(yīng)充分認識到CRAB的管理首先基于全院的MDROs管理。不僅涉及院感部門和ICU，還涉及醫(yī)務(wù)部、護理部、設(shè)備部、微生物實驗室、藥劑科及相關(guān)的臨床科室等多部門、多學科的共同協(xié)作。醫(yī)院必須成立以院感管理部門牽頭的MDROs管理機構(gòu)，通過定期召開MDROs管理的聯(lián)席會議方式，全面統(tǒng)籌管理全院的MDROs防控。ICU也需要成立MDROs/CRAB管理小組，定期召開會議，匯總情況，制定和修改適合ICU的MDROs/CRAB管理制度，討論解決防控工作中遇到的問題，以保證各種控制措施的科學、合理、有效及落實。

　　院感部門應(yīng)實時監(jiān)測CRAB動態(tài)變化。ICU是醫(yī)院重癥感染患者的聚集區(qū)域，當然也是CRAB集中的科室。院感部門可與ICU充分協(xié)商，在ICU設(shè)置專司院感管理的工作人員，對ICU的CRAB轉(zhuǎn)入、科內(nèi)動態(tài)及轉(zhuǎn)出環(huán)節(jié)開展持續(xù)的監(jiān)測，實時反饋CRAB數(shù)據(jù)，通過監(jiān)測數(shù)據(jù)對防控措施進行及時調(diào)整。專職監(jiān)管人員每日在ICU督導落實CRAB的防控措施，監(jiān)控并反饋措施落實情況。

　　ICU針對CRAB的防控措施包括患者隔離，醫(yī)、護、技操作規(guī)范，外來人員管控，衛(wèi)生保潔等相關(guān)環(huán)節(jié)的措施制定及落實[6]。

　　CRAB易于在體表和環(huán)境中傳播，應(yīng)選擇接觸隔離。凡是接觸患者及其床旁環(huán)境均須戴手套，且戴手套前后均須做手衛(wèi)生。這比單純只做手衛(wèi)生更能有效防止CRAB在皮膚上的定植。接觸患者及其環(huán)境宜穿一次性隔離衣(穿前脫后仍須做手衛(wèi)生)，條件有限也應(yīng)盡可能在與患者有大面積接觸(如氣管切開、纖維支氣管鏡吸痰、大換藥、深靜脈置管、俯臥位翻身、全身擦浴等)時穿隔離衣。CRAB感染/定植患者應(yīng)安置于單間，單間不足時也應(yīng)盡量將其集中隔離；無條件者隔離時也可將患者安置在房間內(nèi)人流較少的角落，其周圍不宜安置開放性氣道或有大面積創(chuàng)傷的患者。應(yīng)盡可能多的設(shè)置醒目的隔離標識，如床旁隔離線、床頭隔離牌、患者腕帶、病歷牌、電子病歷等，以提醒醫(yī)務(wù)人員做好CRAB的接觸隔離。CRAB患者的物品必須專人專用，包括一般的醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計等。不能專人專用的物品如輪椅、手術(shù)床等，必須在每次使用后依據(jù)規(guī)范，使用含有效氯至少500mg/L消毒液進行嚴格的清潔和消毒。針對CRAB患者進行的診療、護理等操作宜安排在非MDROs患者的操作之后進行，以減小交叉感染的機會。只有當CRAB感染患者在臨床感染癥狀治愈時方可解除隔離，仍有定植的患者宜隔離至出院。

　　主管醫(yī)生在接到院感部門或微生物實驗室的CRAB報告時，應(yīng)對感染或定植患者立即開隔離醫(yī)囑，以醫(yī)囑的形式提升各類醫(yī)務(wù)人員對此患者的重視程度，并同時啟動防控預案。應(yīng)限制床旁查房人數(shù)，尤其是在教學醫(yī)院中，主管醫(yī)生查房若進修、規(guī)培醫(yī)師較多時，在有限的床旁環(huán)境中極易增加下級醫(yī)師對患者及其周圍物體的"無意識接觸"而忽視手衛(wèi)生，造成CRAB的傳播。CRAB患者的床旁檢查應(yīng)盡可能縮減人員，僅允許患者的主管醫(yī)生、值班醫(yī)生和呼吸治療師等必要人員進入。其他人員可在病室外等待，主管醫(yī)師快速完成患者檢查后再于室外進行討論和教學。懷疑患者有感染時應(yīng)及時、正確地送檢標本，注意保證標本轉(zhuǎn)送中的質(zhì)量。特別注意呼吸道標本的采集適應(yīng)證和轉(zhuǎn)送及時性，以早期發(fā)現(xiàn)CRAB病例并盡早隔離。

　　CRAB的患者應(yīng)盡量固定護理人員，每班次固定1名護士護理同1例CRAB感染/定植患者，避免出現(xiàn)每班次多人護理該患者的情況。搶救或其他需要多人協(xié)作的操作除外。由于CRAB主要通過體表和環(huán)境的接觸傳播，洗必泰對CRAB有較好的殺滅效果，且可用于皮膚消毒，故洗必泰可用于患者的全身擦浴，每天1次，能較好的防控CRAB。ICU的護理人員需要每天24h在床旁對患者進行監(jiān)護，可隨時對其他床旁到訪者進行監(jiān)督，提醒其做好接觸隔離。

　　ICU除應(yīng)成立管理小組外，還可安排專人管理CRAB，隨時對隔離工作進行督導落實，保證措施落地。CRAB病例的交接可納入晨交班內(nèi)容，包括：(1)本科室/病房新收治CRAB的例數(shù)；(2)在院患者CRAB總例數(shù)；(3)CRAB感染/定植患者的具體床位分布情況/分布圖。

　　CRAB主要通過體表和環(huán)境的接觸傳播的特點，決定了環(huán)境消毒的重要性。ICU物體表面的清潔消毒頻率常規(guī)要求為每天1次。CRAB患者床旁的儀器表面、環(huán)境宜增加消毒頻率，可每日上午、下午和晚上用至少500mg/L的含氯消毒劑清潔消毒1次。儀器顯示屏可用腐蝕性小的75%酒精擦拭，如有血液、體液污染時立即用有效氯2000mg/L溶液噴灑消毒，作用30min后再予清潔。CRAB常定植于病室環(huán)境中，應(yīng)定期(視ICU患者收治壓力而定，可以每季度、每半年、每年)將整個病房騰空進行徹底消毒，以徹底清除病室環(huán)境中存在的CRAB，消毒后至少空置1d后再重新收治患者。目前國際上推薦過氧化氫發(fā)生器用于CRAB的環(huán)境消毒，有較好的效果，但國內(nèi)尚處于引進實驗階段。

　　各專科醫(yī)務(wù)人員進入ICU會診及開展?？浦委煏r，應(yīng)嚴格遵守ICU院感管理制度，嚴格執(zhí)行CRAB的防控措施。由于普通科室對重癥感染重視程度不足，執(zhí)行防控措施依從性不高，故應(yīng)限制進入ICU的人數(shù)。最好每次限1～2人，并按要求做好手衛(wèi)生、戴手套及穿隔離衣等措施。

　　總之，ICU的CRAB控制是ICU院內(nèi)感染控制的一個縮影，也是重癥感染控制的基石。ICU醫(yī)護人員應(yīng)充分與多部門、多學科、多專業(yè)通力協(xié)作，共同努力，才能在ICUMDROs控制工作中從耐藥監(jiān)測、流程優(yōu)化、培訓教育乃至制度落實諸方面真正做到全員重視、全員參與，才能持續(xù)完善ICU重癥感染控制。