2015年9月，"幽門螺桿菌胃炎京都全球共識報告"(后文簡稱"京都全球共識")正式發(fā)表于Gut雜志，共識指出：幽門螺桿菌(Hp)胃炎是一種感染性疾?。恢委熕蠬p感染者，除非存在抗衡因素[1]。"京都全球共識"的發(fā)表在國內(nèi)一石激起千層浪，引發(fā)了我國學者對Hp感染的廣泛討論。"京都全球共識"是否符合中國國情？我國應(yīng)該如何制訂Hp感染處理的策略？

　　現(xiàn)就大家關(guān)心的有關(guān)問題談?wù)勚腥A醫(yī)學會消化病學分會Hp學組的認識與觀點。

　　一、Hp感染的根除治療，獲益遠大于弊

　　1994年，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)發(fā)布了第1部Hp相關(guān)指南，將消化性潰瘍列為Hp的根除指征[2]。此后的20多年，一些重要的國際Hp感染共識相繼頒布，隨著Hp感染相關(guān)疾病譜的拓展，Hp根除指征范圍不斷擴大，至2015年"京都全球共識"提出治療所有Hp感染者，除非存在抗衡因素。Hp根除指征從最初的消化性潰瘍逐步擴大到"證實有Hp感染"[3]是基于循證醫(yī)學原則。大量研究證實Hp感染與慢性胃炎的關(guān)系完全符合科赫法則[4]，幾乎所有Hp感染者均存在組織學上的慢性活動性炎癥，一旦感染，不經(jīng)治療難以自愈；約10%～15%的Hp感染者可發(fā)展為消化性潰瘍，約50%可發(fā)生胃黏膜萎縮，<1%的Hp感染者將發(fā)展為胃癌或黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤[5]。Hp感染后結(jié)局轉(zhuǎn)歸目前尚難以預(yù)測，而盡早根除Hp可有效地預(yù)防上述疾病的發(fā)生[6,7]。此外，Hp胃炎作為一種有傳染性的疾病，根除Hp可有效地減少傳染源[6,7]。

　　有學者擔心根除Hp帶來的負面作用，如胃食管反流病(GERD)、食管癌、肥胖、哮喘增加和菌群紊亂等。研究表明，亞洲國家Hp感染率下降與GERD發(fā)病率增加呈負相關(guān)，西方國家根除Hp卻不增加GERD發(fā)生風險[8,9]。導致東西方差異的原因是根除Hp后GERD風險的增加與胃體胃炎的類型密切相關(guān)：高酸分泌的十二指腸潰瘍表型和胃酸分泌正常的單純胃炎表型根除Hp均不增加GERD發(fā)生的風險，只有低酸分泌的胃癌表型因根除Hp后胃酸恢復正?？赡茉黾覩ERD發(fā)生的風險。亞洲國家胃癌發(fā)病率高，胃癌表型的胃炎多見；西方國家胃癌發(fā)病率低，胃癌表型的胃炎相對較少[10,11]。從權(quán)衡利弊的角度看，對于胃癌表型的胃炎患者根除Hp，雖然GERD發(fā)生的風險增加，但不根除Hp則胃癌的風險增加，兩害相權(quán)取其輕，應(yīng)該根除Hp。Hp感染與食管癌的關(guān)系也是有些學者擔心的。研究結(jié)果表明，Hp感染率與食管鱗癌發(fā)病率不相關(guān)，與食管腺癌發(fā)病率存在負相關(guān)，但因果關(guān)系不明確[12]；我國食管癌近99%為鱗癌，食管腺癌少見甚至罕見。統(tǒng)計顯示近30年來我國Hp感染率與食管癌發(fā)病率均呈下降趨勢[13]，提示在中國Hp不是食管癌的保護因素。有關(guān)Hp感染與肥胖的研究，在東西方人群中的結(jié)果并不一致，歐美等發(fā)達國家Hp感染與超重/肥胖呈負相關(guān)[14]，而我國的兩項較大樣本的研究均報道Hp感染與超重/肥胖呈正相關(guān)[15,16]，這種截然相反的研究結(jié)果提示，在目前循證依據(jù)不充分時，根除Hp可以不考慮這一"負面影響"。至于Hp感染與過敏性哮喘的關(guān)系，目前研究僅發(fā)現(xiàn)Hp感染與哮喘存在弱的負相關(guān)，但難以證明兩者間存在因果關(guān)系；且不同的人群、不同的地域研究結(jié)果存在較大差異[6]。因此，Hp感染對人類的保護作用目前沒有充分的循證醫(yī)學證據(jù)。

　　根除Hp后是否會引起消化道菌群失調(diào)，目前的研究正在進行中。已有的研究表明，Hp是胃內(nèi)微生態(tài)致病菌的一部分，Hp感染可導致胃黏膜炎癥、胃酸分泌，進而擾亂胃內(nèi)微生態(tài)，且這種微生態(tài)的改變可增加胃癌的易感性[17,18]。根除Hp可促進胃內(nèi)微生態(tài)恢復平衡[18]。人體和動物試驗還表明，應(yīng)用抗菌藥物根除Hp可以改變胃腸道菌群的種類、豐度及組成，但這種影響一般短期內(nèi)即可恢復[7]。

　　因此，就現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)出發(fā)，根除Hp利大于弊。

　　二、規(guī)范有效地檢測與根除Hp，提高Hp根除率是當務(wù)之急

　　近年來隨著抗菌藥物耐藥率不斷增加，標準三聯(lián)方案在我國大部分地區(qū)不再適合作為一線Hp根除方案[19]。2012年我國"第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告"推薦采用含鉍劑的四聯(lián)方案替代標準三聯(lián)方案作為根除Hp的首選方案，應(yīng)盡量選擇Hp耐藥率低的抗菌藥物(如阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素)[20]。我國多項根除Hp的臨床研究均證實，含鉍劑四聯(lián)方案無論作為初次治療還是補救治療，均顯示了較高的根除率[21,22,23]。

　　我國共識推薦的鉍劑四聯(lián)方案得到了國際共識的認可。"MaastrichtⅤ共識"推薦在克拉霉素耐藥率>15%的地區(qū)，可選擇鉍劑四聯(lián)療法或伴同療法根除Hp；如克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率>15%，則應(yīng)首選鉍劑四聯(lián)方案作為一線治療方案[7]。"多倫多共識：成人Hp感染治療"中亦推薦鉍劑四聯(lián)方案為推薦Hp根除方案之一，且對于前次治療失敗的患者推薦應(yīng)用14d含鉍劑四聯(lián)療法進行補救治療[24]。

　　但令人遺憾的是，在我國Hp學組對全國100家醫(yī)院消化科醫(yī)師進行的問卷調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)我國消化科醫(yī)師鉍劑四聯(lián)方案應(yīng)用率較低(33%)、耐藥率高的抗菌藥物依然被廣泛使用(如克拉霉素、甲硝唑)，不規(guī)范的根除治療將導致我國Hp耐藥率的進一步增加。因此，規(guī)范我國Hp感染的臨床治療，重視Hp初次根除的成功率迫在眉睫。

　　此外，Hp學組呼吁政府或行業(yè)的相關(guān)部門要加強對我國Hp檢測試劑與方法的質(zhì)量控制與監(jiān)管，提高Hp檢測的準確性，使Hp感染的根除既不錯治也不漏治。

　　三、根除Hp應(yīng)該作為我國預(yù)防胃癌的國策

　　Hp感染作為體內(nèi)最常見的一種慢性感染，與胃癌的關(guān)系十分密切，在慢性胃炎－腸上皮化生－異型增生－胃癌這一演變模型中，Hp感染起著先導作用[25]。1993年，一項來自歐洲13個國家的流行病學研究表明，Hp感染率與胃癌發(fā)病率呈顯著正相關(guān)[25]。1994年國際癌癥研究機構(gòu)已將Hp列為Ⅰ類致癌因子。

　　一項來自我國福建長樂的7.5年隨訪研究結(jié)果表明：胃癌癌前病變發(fā)生前根除Hp可有效地降低胃癌發(fā)病率，但對已有萎縮/腸化者，根除Hp則不能降低胃癌發(fā)病率[26]。另外一項來自山東臨朐長達15年的研究也表明：根除Hp可使胃癌發(fā)生風險降低約39%[27]。

　　剛剛發(fā)表的"MaastrichtⅤ共識"強化了根除Hp對胃癌的預(yù)防作用，指出：Hp感染是胃癌發(fā)生的最持續(xù)的致病因素，根除Hp可降低胃癌進展的風險，環(huán)境因素對胃癌的影響弱于Hp感染，在胃癌高發(fā)區(qū)根除Hp對預(yù)防胃癌具有較高的成本效益；推薦對胃癌高發(fā)區(qū)或胃癌高危人群采用"篩查與治療"策略[7]。即將發(fā)表的亞太胃癌防治共識是2016年3月在我國西安制定，我國現(xiàn)任和前任中華醫(yī)學會消化病學與消化內(nèi)鏡分會的主任委員、亞太各國的消化與消化內(nèi)鏡學會首腦參加了會議。該共識指出：Hp感染是胃癌預(yù)防最重要的可控因素，在高危人群中篩查和治療Hp是高效價比的策略。國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)抗擊胃癌共識報告建議：所有國家應(yīng)當將胃癌納入國家癌癥控制計劃中，國家應(yīng)進行基于自然人群的Hp篩查及治療項目的探索[28]。我國的近鄰日本于2013年起開始實施消滅胃癌計劃，將根除Hp作為胃癌的一級預(yù)防，對12～20歲人群進行Hp篩查和治療；對高風險人群隨訪監(jiān)控作為胃癌的二級預(yù)防；并將慢性胃炎患者根除Hp治療納入醫(yī)保范疇。日本實施該策略后，預(yù)期至2020年其胃癌死亡率可下降約40%[29]。

　　我國既是Hp高感染區(qū)(人群Hp感染率高達50%)，又是胃癌的高發(fā)區(qū)(全球每年新發(fā)胃癌病例近半數(shù)在中國)，根除Hp應(yīng)該作為我國胃癌的一級預(yù)防措施。我國Hp學組認為，基于我國的國情，在自然人群中開展類似于日本的"主動搜尋"篩查Hp目前時機尚不成熟，但在我國的胃癌高發(fā)區(qū)進行是必要的；在胃癌高發(fā)區(qū)以外的地區(qū)，對Hp感染者建議實施"伺機篩查"和"被動治療"策略，即在臨床診療和胃鏡檢查中要重視Hp檢測，對已經(jīng)檢測Hp且檢測結(jié)果陽性的人群進行規(guī)范的Hp根除治療。

　　眾所周知，胃癌的發(fā)生主要與Hp感染、遺傳因素和不良生活習慣等有關(guān)，遺傳因素不能改變，但Hp可以根除，不良生活習慣和方式可以改變。因此，加強宣傳，讓我國的民眾和醫(yī)務(wù)工作者充分認識到根除Hp降低胃癌發(fā)生風險是有大量循證依據(jù)支持的，有效預(yù)防胃癌比早期發(fā)現(xiàn)胃癌更重要。資料顯示，我國早期胃癌的診斷率僅相當于日本和韓國30年前的水平[30]，現(xiàn)在鄰國已經(jīng)進入有效預(yù)防胃癌階段，如果我們現(xiàn)在還不行動，下一個30年我們將重蹈覆轍。

　　綜上所述，30余年的大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，根除Hp的獲益遠遠大于負面效應(yīng)[1,6,7]。在臨床實踐中應(yīng)該權(quán)衡利弊，不宜過分渲染和夸大根除Hp的負面效應(yīng)[6]，更不能因噎廢食，貽誤預(yù)防和治療時機。根據(jù)WHO資料，在全球因感染導致癌癥的排名中，Hp感染導致的胃癌已從2008年排名第三(僅次于乙型肝炎病毒和人乳頭瘤病毒)上升到2012年的排名第一[31,32]。為此，中國Hp學組呼吁應(yīng)該將Hp感染的防治作為我國胃癌預(yù)防的國策，由政府牽頭組織，建立一個符合中國國情，從Hp感染的預(yù)防、檢測、篩查到根除治療的系統(tǒng)工程，相關(guān)費用納入國家醫(yī)療保險，造福千秋萬代。