3．確定可能的感染部位是關(guān)鍵：

　　臨床醫(yī)生常常根據(jù)非特異性的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱及WBC升高)懷疑患者發(fā)生感染。然而臨床研究結(jié)果顯示，僅有1/4的炎癥反應(yīng)由感染引發(fā)[12]。此時(shí)若能結(jié)合感染部位的判斷，將有可能提高診斷感染的準(zhǔn)確性。

　　對(duì)未合并中性粒細(xì)胞缺乏的危重病患者而言，當(dāng)臨床醫(yī)生懷疑存在感染時(shí)，若不能指出明確或疑似的感染部位，則應(yīng)重新評(píng)估感染的診斷是否正確[6]。

　　疑似感染部位的判斷應(yīng)符合基本的臨床邏輯推理。對(duì)全身性感染患者，感染是導(dǎo)致組織灌注不足和/或器官功能障礙的病因。因此，疑似感染應(yīng)能解釋患者新發(fā)的器官功能障礙。如，肺炎是臨床最常見的感染之一，同時(shí)也最容易誤診。許多情況下，臨床醫(yī)生認(rèn)為肺炎是導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位(如循環(huán)、腎臟)出現(xiàn)器官功能障礙的原因。如果這一判斷正確，那么作為原發(fā)感染部位的呼吸系統(tǒng)一定同時(shí)合并器官功能障礙，臨床表現(xiàn)為氧合惡化和/或呼吸支持條件升高；否則難以理解肺炎在引起其他器官衰竭的同時(shí)，對(duì)呼吸功能卻未產(chǎn)生明顯的影響。疑似感染部位的判斷，不僅有助于提高感染診斷的準(zhǔn)確性，也是致病微生物鑒別的基礎(chǔ)。

　　4．致病微生物的鑒別至關(guān)重要：

　　在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技日新月異的今天，許多臨床醫(yī)生往往過于重視新技術(shù)的掌握，卻忽視了臨床基本功的價(jià)值。事實(shí)上，在缺乏可靠感染預(yù)測(cè)模型的情況下，病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查能為致病微生物的鑒別提供重要線索。

　　(1)病史：

　　對(duì)全身性感染患者而言，詳細(xì)了解病史對(duì)判斷特殊致病微生物感染的風(fēng)險(xiǎn)非常重要。某些情況下，病史與致病微生物的相關(guān)性顯而易見。如，結(jié)腸穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎，經(jīng)驗(yàn)性抗生素僅需覆蓋大腸桿菌及脆弱擬桿菌；而大多數(shù)社區(qū)獲得性泌尿系感染則由大腸桿菌引起。然而，鑒別其他感染的致病微生物則需考慮更多因素。如，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及非典型病原體(嗜肺軍團(tuán)菌，肺炎支原體，肺炎衣原體)是社區(qū)獲得性肺炎最常見的致病微生物；醫(yī)院獲得性肺炎則更多由細(xì)菌引起，而既往使用抗生素的患者尤其需要考慮耐藥細(xì)菌感染的可能。此外需要指出的是，患者免疫功能狀態(tài)對(duì)致病微生物的影響較上述因素為甚(表2)[13]。對(duì)罹患肺炎的免疫功能抑制患者，需考慮巨細(xì)胞病毒、肺孢子菌和真菌感染的可能性。相反，免疫功能正?；颊呷纛净挤吻咕⊥写罅课胝婢咦拥牟∈?。冬季是流行性感冒(以下簡(jiǎn)稱流感)高發(fā)季節(jié)，應(yīng)當(dāng)考慮流感肺炎的可能。此外，患者的旅行史(如中東旅行與中東呼吸綜合征)及接觸史(如蝙蝠接觸史與莢膜組織胞漿菌感染)對(duì)某些特殊致病微生物的鑒別非常重要。

　　(2)體檢：

　　對(duì)感染部位的詳細(xì)體檢同樣可為致病微生物的鑒別提供重要依據(jù)。如，肺炎患者若有大量膿性氣道分泌物，一般認(rèn)為細(xì)菌感染的可能性大。但如果膿性氣道分泌物多次培養(yǎng)結(jié)果為陰性，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮難以常規(guī)培養(yǎng)的致病微生物(如放線菌、奴卡菌等)的可能。此時(shí)若體檢發(fā)現(xiàn)其他部位有竇道形成，則高度提示放線菌感染。另外，若肺炎患者無膿性氣道分泌物，則更多考慮病毒、非典型病原體、肺孢子菌或真菌等非化膿性致病微生物感染的可能。

　　(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　盡管WBC增多尤其是中性粒細(xì)胞增多是諸多感染的共同表現(xiàn)，但對(duì)于致病微生物的鑒別幾無價(jià)值。相反，中性粒細(xì)胞缺乏則是多種致病微生物包括曲霉菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此時(shí)，由于患者缺乏中性粒細(xì)胞參與趨化及吞噬過程，感染也呈現(xiàn)不同的臨床特征。如，中性粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)生肺炎時(shí)，影像學(xué)可能無法見到明顯的浸潤(rùn)影；即使為化膿性細(xì)菌感染，可能也不易觀察到膿性氣道分泌物。

　　另外，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也值得關(guān)注。如果患者為慢性淋巴細(xì)胞缺乏(尤其是CD4細(xì)胞缺乏)，則肺孢子菌和/或巨細(xì)胞病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；若急性感染期淋巴細(xì)胞急劇減少，應(yīng)當(dāng)警惕病毒感染的可能。

　　總之，由于全身性感染患者的宿主易感性、感染部位及致病微生物等諸多因素的復(fù)雜性，經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案不應(yīng)一成不變，抗生素的選擇應(yīng)覆蓋最可能的致病微生物。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，對(duì)可能的感染部位及致病微生物進(jìn)行綜合判斷，從而指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇。