正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是改善全身性感染預(yù)后的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化確定最可能的致病微生物，從而指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇。生物標(biāo)志物及感染預(yù)測(cè)模型均不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)致病微生物。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合判斷最可能的致病微生物。

　　全身性感染(sepsis)是ICU危重病患者的首要死亡原因[1]。流行病學(xué)研究顯示，全球每年約有31500000人罹患全身性感染，其中5300000人死亡[2]。近年來，全身性感染病死率顯著降低[3]，但由于其發(fā)病率逐年增加，每年死于全身性感染的患者人數(shù)仍不斷攀升[4]。

　　全身性感染診療指南指出，應(yīng)在全身性感染發(fā)病1h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有可能的致病微生物[5]。為符合指南的上述要求，許多臨床醫(yī)生往往采取如下的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療策略：由于時(shí)間緊迫，無暇進(jìn)行診斷與鑒別診斷，因而使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、厭氧菌和真菌。事實(shí)上，臨床經(jīng)驗(yàn)及研究結(jié)果均表明，許多情況下，如此簡(jiǎn)單化的思維方式其實(shí)是錯(cuò)誤的[6]。

　　首先，即使聯(lián)合使用多種抗生素，也無法覆蓋所有可能的致病微生物。因此，無論何種經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案，無一例外僅能覆蓋部分致病微生物(如革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌)，而有意或無意地舍棄其他致病微生物(如病毒、真菌、寄生蟲及分枝桿菌)。其次，即使同一部位的感染，由于患者易感因素、既往病史及周圍環(huán)境不同，可能的致病微生物也有所不同。因此，所有全身性感染患者均采用同一種抗生素治療方案既不現(xiàn)實(shí)也不合理。

　　對(duì)全身性感染患者，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者的具體情況確定最可能的致病微生物，并據(jù)此選擇個(gè)體化的經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案。那么，臨床醫(yī)生判斷致病微生物時(shí)需要考慮哪些因素呢？

　　1．生物標(biāo)志物的作用有限：

　　十多年來，生物標(biāo)志物尤其是降鈣素原(PCT)對(duì)全身性感染的鑒別意義受到格外重視。Meta分析顯示，根據(jù)PCT鑒別感染與炎癥的敏感性與特異性分別為77%和79%[7]。然而，PCT受多種混雜因素(如創(chuàng)傷、風(fēng)濕免疫性疾病、心肺復(fù)蘇等)影響。其陽性預(yù)期值與陰性預(yù)期值取決于驗(yàn)前概率，即通過臨床綜合分析判斷患者罹患感染的概率。換言之，如果患者罹患感染的驗(yàn)前概率很低，即便PCT結(jié)果為陽性，仍無法確診感染。這一事實(shí)說明，生物標(biāo)志物的臨床解讀不能脫離臨床判斷。而且，即使患者PCT升高繼發(fā)于細(xì)菌感染，仍無助于感染部位及致病微生物的判斷，因而難以對(duì)抗生素的合理選擇有所裨益。因此，臨床醫(yī)生不應(yīng)單純依靠生物標(biāo)志物的檢測(cè)確診感染。應(yīng)當(dāng)牢記：Biomarkerscanmakegooddoctorsbetter,andbaddoctorsworse。

　　2．現(xiàn)有的感染預(yù)測(cè)模型準(zhǔn)確性不足：

　　除生物標(biāo)志物外，各種感染預(yù)測(cè)模型同樣受到了臨床醫(yī)生的青睞。這一策略的初衷是，根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)的多個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素判斷危重病患者罹患某種(類)致病微生物感染的可能性。如，雖然研究者曾提出數(shù)個(gè)侵襲性念珠菌病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[8,9]，但其外在效度從未得到驗(yàn)證，從而限制了這些預(yù)測(cè)模型的臨床應(yīng)用[10]。需要注意的是，若根據(jù)上述風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型選擇陽性預(yù)期值≥10%(即高風(fēng)險(xiǎn)患者中侵襲性念珠菌感染≥10%)，此時(shí)敏感性僅為30%～50%(即遺漏50%～70%的侵襲性念珠菌感染患者)。另外，很多不同致病微生物的危險(xiǎn)因素高度重合(表1)[11]，據(jù)此建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型缺乏特異性。迄今為止，尚無任何臨床實(shí)踐指南推薦臨床醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)有的感染預(yù)測(cè)模型對(duì)高?；颊卟扇〗?jīng)驗(yàn)性抗生素治療。