代謝手術的臨床應用已有超過50年的歷史。盡管國內在代謝手術方面的起步較晚，但近年發(fā)展迅速，來自國內外的證據表明，代謝手術不僅對于肥胖、糖尿病本身具有傳統(tǒng)內科治療無法企及的療效，還對多種肥胖及糖尿病的合并癥、并發(fā)癥如代謝綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、糖尿病腎病等具有良好的改善和緩解作用，有力地證實了代謝手術的臨床價值及治療地位[1,2,3,4,5,6,7]。

　　2016年5月24日美國糖尿病學會(ADA)官方雜志DiabetesCare在線發(fā)表了"代謝手術作為2型糖尿病治療方案：國際糖尿病組織聯合聲明"[8]，這是全球首次由多個國際糖尿病組織共同推薦將代謝手術納入2型糖尿病臨床治療路徑。該指南于2015年9月在第二屆國際代謝手術高峰會議(DSS-Ⅱ)上由來自16個國家內分泌科、外科、心臟科、營養(yǎng)科等9個學科的48名國際權威專家(75%非外科醫(yī)生)共同草擬，我國紀立農教授和翁建平教授作為與會代表進行了投票。ADA、國際糖尿病聯盟(IDF)、英國糖尿病學會(DUK)、中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)及印度糖尿病學會(DI)合作參與了該指南的制定，45個國際組織均對指南表示認可。

　　指南建議將2型糖尿病患者根據BMI進行分類，推薦Ⅲ級肥胖者(BMI≥40kg/m2)和血糖控制不佳的Ⅱ級肥胖者(BMI35.0～39.9kg/m2)進行代謝手術治療，同時對血糖控制不佳的Ⅰ級肥胖者(BMI30.0～34.9kg/m2)考慮進行代謝手術治療。由于亞洲人群與歐美人群的體脂分布特點不同，亞裔人群上述BMI應減少2.5kg/m2。來自中國的大樣本人群研究已經發(fā)現，當亞洲人群和歐美人群在相同BMI水平時，前者具有更多的腹內脂肪聚集[9]。術前腹部MRI得出腹內脂肪面積對于預測術后緩解率有幫助[10]。

　　指南基于過去10年的證據，就代謝手術的概述(1～5條)、代謝手術與傳統(tǒng)減重手術的比較(6～9條)、代謝手術的目標和成功定義(10～11條)、患者選擇(12～17條)、術前評估(18～20條)、術式選擇(21～24條)、術后隨訪(25～32條)等7大主題達成了32條共識(詳見下文)。并且，在每條共識之后都給出了相應的證據等級。其中，U級代表100%同意(無異議)；A級代表89%～99%同意；B級代表78%～88%同意；C級代表67%～77%同意。所有共識均獲得了80%(B級)以上的通過率。

　　1．由于調節(jié)代謝的作用，胃腸道成為管理2型糖尿病的具有臨床和生物學意義的靶器官(U級，100%同意)。

　　2．已有大量臨床和機制研究支持將胃腸道手術納入2型糖尿病和肥胖患者的降糖治療方案中(A級，97%同意)。

　　3．2型糖尿病治療方案應包括特定臨床情境，除生活方式、營養(yǎng)和/或藥物治療以外，代謝手術也是一種治療選項(A級，92%同意)。

　　4．制定包括生活方式、營養(yǎng)、藥物和手術相結合的慢性疾病醫(yī)療管理模式對于現代糖尿病管理至關重要(U級，100%同意)。

　　5．臨床機構應該與醫(yī)療決策者一起將代謝手術作為2型糖尿病伴肥胖患者的有效治療方案，并引入適當的報銷機制(U級，100%同意)。

　　6．代謝手術(在此定義為用以治療2型糖尿病和肥胖的胃腸道手術)需要發(fā)展基于糖尿病的臨床實踐模式，與糖尿病治療的國際標準相一致(U級，100%同意)。

　　7．傳統(tǒng)減重手術僅以BMI作為選擇手術適應證的標準，今后需要改進和補充，以制定出更好的代謝手術患者篩選方案(U級，100%同意)。

　　8．胃旁路術(RYGB)、垂直袖狀胃切除術(VSG)、腹腔鏡下可調節(jié)胃束帶術(LAGB)和經典型膽胰旁路術(BPD)或伴十二指腸轉位變異的膽胰旁路術(BPD-DS)是常用的代謝手術術式，各有其自身的風險收益比。所有其他術式目前仍在臨床試用階段(A級，91%同意)。

　　9．代謝手術應在大型醫(yī)療中心進行，并交由在糖尿病和胃腸道手術方面經驗豐富的多學科團隊管理(U級，100%同意)。

　　10．盡管尚需更多研究證實代謝手術的長期獲益，現有證據表明，除生活方式干預和藥物治療外，胃腸道手術也是降低2型糖尿病并發(fā)癥的有效治療方案(A級，97%同意)。

　　11．對2型糖尿病和肥胖患者進行代謝手術的目的是治療高血糖和其他代謝紊亂，降低糖尿病并發(fā)癥，以改善長期健康狀況(A級，97%同意)。

　　12．擬行代謝手術的患者應由包括外科醫(yī)生、內科醫(yī)生或糖尿病醫(yī)生/內分泌醫(yī)生和具有糖尿病管理經驗的營養(yǎng)師組成的多學科團隊進行評估。同時根據患者個人情況，也可咨詢其他相關專家對患者進行評估(B級，85%同意)。

　　13．代謝手術的禁忌證包括已確診的1型糖尿病(除非有其他手術指征，例如嚴重肥胖)；藥物或酒精成癮；未控制的精神疾??；缺乏對風險/收益、預期結局或可選方案的理解；無法保證手術所需營養(yǎng)支持和長期隨訪(A級，93%同意)。

　　14．具有以下情況的2型糖尿病患者建議采用代謝手術治療：Ⅲ級肥胖(BMI≥40kg/m2)，無論血糖控制水平或降糖方案如何(U級，100%同意)；Ⅱ級肥胖(BMI35.0～39.9kg/m2)，雖予以生活方式和最佳藥物治療，血糖仍控制不佳者(A級，97%同意)。

　　15．經最佳藥物治療(口服或胰島素注射)后血糖控制不佳的2型糖尿病伴Ⅰ級肥胖(BMI30.0～34.9kg/m2)患者，也應考慮代謝手術治療(B級，87%同意)。

　　16．這些建議中使用的所有BMI閾值均應考慮患者種族因素的影響。例如，對于亞裔患者，上述BMI應減少2.5kg/m2(B級，86%同意)。

　　17．由于缺乏青少年2型糖尿病患者代謝手術療效的Ⅰ級證據，DSS-Ⅱ委員會目前不建議在這部分人群中開展胃腸道代謝手術。然而，委員會認為這是代謝手術未來研究的一大熱點(U級，100%同意)。

　　18．患者術前評估應包括內分泌、代謝、體格檢查、營養(yǎng)和心理健康等方面(U級，100%同意)。

　　19．術前評估應包括常規(guī)臨床檢測和糖尿病特異性指標。DSS-Ⅱ專家組建議開展以下檢查：患者所在醫(yī)療機構胃腸道手術標準術前檢查。明確當前糖尿病狀態(tài)的檢測，包括但不限于糖化血紅蛋白(HbA1c)，空腹血糖、血脂譜，視網膜病變、腎病和神經病變的檢查。區(qū)分1型和2型糖尿病的檢查(空腹C肽、抗谷氨酸脫羧酶抗體或其他自身抗體)(A級，98%同意)。

　　20．為減少高血糖所致術后感染的風險，術前應努力改善血糖控制水平(A級，95%同意)。

　　21．RYGB是代謝手術標準術式。在4個已被接受的代謝手術術式中具有更高的風險收益比(U級，100%同意)。

　　22．盡管仍需長期研究，現有證據表明VSG是一種有效術式，可獲得滿意的減重效果，使大多數2型糖尿病患者預后得到改善，至少在短至中期隨機對照研究(1～3年)中觀察到終點事件如此。它是一種有價值的糖尿病治療方案，尤其對腸改道等手術風險存在擔憂的患者(B級，80%同意)。

　　23．LAGB可有效改善2型糖尿病伴肥胖患者的高血糖，并一定程度上減低體重。與RYGB相比，這種術式由于手術失敗或束帶相關并發(fā)癥如滑脫/移動、壞死等原因，再手術/修正手術的風險增加(B級，85%同意)。

　　24．盡管臨床證據表明，BPD/BPD-DS可能是控制血糖、減輕體重最有效的術式，但手術與營養(yǎng)不良風險顯著相關，使其風險收益比低于其他減重/代謝手術術式。BPD/BPD-DS應僅用于極度肥胖患者(如BMI>60kg/m2)(B級，83%同意)。

　　25．應由包括糖尿病醫(yī)生/內分泌醫(yī)生、外科醫(yī)生、營養(yǎng)師和有糖尿病管理經驗的護士在內的多學科團隊對患者進行術后管理(A級，98%同意)。

　　26．術后最初2年，應至少每6個月進行手術和營養(yǎng)評估，必要時需更頻繁，此后至少每年隨訪1次(U級，100%同意)。

　　27．如患者未能恢復到穩(wěn)定的正常血糖，血糖監(jiān)測頻率應至少與接受標準糖尿病治療的非手術糖尿病患者一樣(U級，100%同意)。

　　28．血糖穩(wěn)定在正常水平已至少6個月的患者，為防止復發(fā)，建議采用和糖尿病前期者相同的血糖監(jiān)測頻率(A級，95%同意)。

　　29．血糖恢復到非糖尿病穩(wěn)定狀態(tài)小于5年者，糖尿病并發(fā)癥監(jiān)測頻率應與緩解前相同。一旦糖尿病緩解期達到5年，根據并發(fā)癥狀態(tài)，對其監(jiān)測頻率可減低。只有血糖持續(xù)正常且無并發(fā)癥病史的患者，可完全停止對特定并發(fā)癥的篩查(B級，85%同意)。

　　30．術后最初6個月，患者應根據專科醫(yī)生的意見謹慎評估血糖水平，選擇合適的降糖藥物。最初6個月以后，應根據病情調整2型糖尿病藥物治療劑量，但在實驗室檢查證實血糖正常穩(wěn)定之前不應停用降糖藥物。在考慮完全停用降糖藥物之前，至少有2次3個月周期的HbA1c(共6個月)檢查提示血糖正常穩(wěn)定(如HbA1c在正常范圍)，停用某些一線用藥(如二甲雙胍)應更謹慎(B級，82%同意)。

　　31．如果術后早期血漿葡萄糖水平很快恢復正常，應適當調整藥物治療方案(藥物類型和劑量)以防止低血糖。術后早期糖尿病患者可使用二甲雙胍、噻唑烷二酮、胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑、α-糖苷酶抑制劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑，因為上述藥物導致低血糖的風險較低(A級，98%同意)。

　　32．應根據國家和國際協(xié)會代謝/減重手術術后管理指南[如美國臨床內分泌醫(yī)師學會/肥胖學會/美國代謝與肥胖外科協(xié)會(AACE/TOS/ASMBS)、肥胖和代謝病手術國際聯盟(IFSO)、英國肥胖和代謝手術協(xié)會(BOMSS)]，對微量元素水平進行長期持續(xù)監(jiān)測，給予患者營養(yǎng)補充與支持(U級，100%同意)。

　　對于代謝手術這一新的治療方式需要更多的探索，指南展望了未來代謝手術研究的熱點，分別是：(1)發(fā)展和評估2型糖尿病患者除BMI外的更多適宜手術標準。(2)高質量研究(尤其是隨機對照研究和前瞻性、匹配良好的病例對照研究)調查手術對微血管疾病和心血管疾病的長期效果。(3)改善治療流程結構以納入代謝手術(圖1)。(4)建立合適的國家級/國際性2型糖尿病患者代謝手術檔案，尤其是為促進包括心血管疾病、死亡率和其他相關結局的高質量長期數據標準化采集而設計。(5)研究與其他治療方案相比，在青少年中進行代謝手術的長期安全性和有效性。(6)確定個體化代謝手術最佳術式。(7)確定個體化進行代謝手術的最佳時機。(8)找到糖尿病患者的特定臨床方案，以保證擴大治療方案、更早考慮手術。(9)結合手術、藥物和術后生活方式治療明確治療方案的最佳運用。(10)確定各種術式治療結果的最佳定義。(11)增加對手術機制的理解，以增加現有治療選項的使用并發(fā)展新的有效治療方案。(12)研究胃腸道干預(干預糖尿病學)治療2型糖尿病的作用，與生活方式和/或藥物治療相結合。(13)研究特定術式和在臨床方案中使用手術的成本效益比，以告知政策制定者優(yōu)先使用手術治療的最佳策略。