近日，ADA在DiabetesCare上以增刊形式發(fā)表了最新的糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，旨在為臨床醫(yī)師、研究人員以及患者等提供糖尿病管理要素、治療目標(biāo)和治療質(zhì)量的評(píng)估工具。本文就其中熱點(diǎn)問(wèn)題及重要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

　　關(guān)鍵詞：糖尿?。还芾?；治療；評(píng)估

　　近日，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation，ADA）在DiabetesCare上以增刊形式發(fā)布了2017年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)（StandardsofMedicalCareinDiabetes，以下簡(jiǎn)稱2017ADA標(biāo)準(zhǔn)）[1]，該標(biāo)準(zhǔn)共分為15個(gè)章節(jié)：S1．改進(jìn)糖尿病治療策略；S2．糖尿病的分類和診斷；S3．綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估；S4．生活方式管理；S5．預(yù)防或延緩2型糖尿病；S6．血糖控制目標(biāo)；S7．2型糖尿病治療的肥胖管理；S8．降糖藥物治療方案；S9．心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理；S10．微血管并發(fā)癥和足部護(hù)理；S11．老年糖尿病管理；S12．兒童和青少年糖尿病管理；S13．妊娠合并糖尿病管理；S14．院內(nèi)血糖管理；S15．糖尿病的倡議。2017ADA標(biāo)準(zhǔn)在2016ADA標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，新增了“綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估”這一章節(jié)。并根據(jù)最新ADA關(guān)于糖尿病管理的心理治療的立場(chǎng)聲明，強(qiáng)調(diào)了心理問(wèn)題在自我管理、心理健康、醫(yī)患溝通、并發(fā)癥、合并癥治療等糖尿病各管理環(huán)節(jié)中的重要性。

　　2017ADA標(biāo)準(zhǔn)納入了對(duì)糖尿病預(yù)后有利且最具成本效益的診斷、治療和監(jiān)測(cè)手段，旨在為臨床醫(yī)師、研究人員以及患者等提供糖尿病管理要素、治療目標(biāo)和治療質(zhì)量的評(píng)估工具，是指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行糖尿病治療臨床實(shí)踐的重要指南之一?，F(xiàn)就其中熱點(diǎn)問(wèn)題及重要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

　　1、S2．糖尿病的分類和診斷

　　1.1、關(guān)于糖尿病的篩查與診斷

　　2017ADA標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了2016ADA標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）和糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）仍是判定糖尿病和糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)。并將確定妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）患者是否為永久性糖尿病的時(shí)間由產(chǎn)后6～12周調(diào)整為產(chǎn)后4～12周，這使已完成檢查的患者可在產(chǎn)科常規(guī)隨訪（產(chǎn)后6周）時(shí)與臨床醫(yī)師討論檢查結(jié)果，而未完成檢查的患者可重新安排檢查時(shí)間。同時(shí)，根據(jù)新近的研究結(jié)果，巨大兒生產(chǎn)史[≥9磅（4.08kg）]不再作為糖尿病前期和2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，由于糖尿病在美國(guó)非英語(yǔ)為母語(yǔ)的人群中更為常見(jiàn)，因此，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)將對(duì)語(yǔ)言的評(píng)估納入了美國(guó)人群的糖尿病篩查流程中。同時(shí)指出牙周病與糖尿病有關(guān)。

　　1.2、關(guān)于糖尿病的分類和分期

　　2017ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1型糖尿病的分期進(jìn)行了更新（表1），將1型糖尿病分為3期，為未來(lái)的研究和監(jiān)測(cè)提供依據(jù)[2,3]。同時(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)還指出未來(lái)需要一種統(tǒng)一的基于β細(xì)胞功能障礙的糖尿病分類分期方案。此外，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)加入了“移植后糖尿病”這一新內(nèi)容，指出優(yōu)先選擇OGTT進(jìn)行移植后糖尿病的診斷，同時(shí)建議：無(wú)論是否具有移植后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，均應(yīng)使用預(yù)后和移植物存活率最佳的免疫抑制劑方案；對(duì)于器官移植患者，最好在免疫抑制劑劑量穩(wěn)定后且無(wú)急性感染的狀態(tài)下進(jìn)行高血糖的篩查。

　　2、S3．綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估

　　綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估是2017ADA標(biāo)準(zhǔn)中新增的章節(jié)，分為：以患者為中心的協(xié)同管理、綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估三部分，包括了2016ADA標(biāo)準(zhǔn)中“糖尿病的基礎(chǔ)治療與綜合評(píng)估”這一部分，強(qiáng)調(diào)了在以患者為中心的綜合診療評(píng)估背景下對(duì)合并癥評(píng)估的重要性。

　　2.1、以患者為中心的協(xié)同管理

　　慢性病管理模型是一種以患者為中心的管理方案，需要患者同參與診療計(jì)劃的臨床工作者建立密切的聯(lián)系[4-6]。該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)學(xué)專家、藥劑師、口腔醫(yī)師、足病醫(yī)師以及精神科醫(yī)師等，患者從中得到專業(yè)的治療，并積極參與整個(gè)治療過(guò)程。2017ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人習(xí)慣、價(jià)值觀及目標(biāo)來(lái)制訂管理計(jì)劃；而計(jì)劃的制訂需考慮患者的年齡、認(rèn)知能力、學(xué)校/工作作息時(shí)間和條件、健康理念、支持系統(tǒng)、飲食習(xí)慣、身體活動(dòng)、社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、文化因素、文化程度、數(shù)學(xué)素養(yǎng)、糖尿病并發(fā)癥及其合并癥、醫(yī)療保健重點(diǎn)、預(yù)期壽命等因素。

　　此外，本部分內(nèi)容還包含了對(duì)醫(yī)患溝通目標(biāo)的新討論。2017ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，醫(yī)患溝通的目標(biāo)是建立一個(gè)互相合作的關(guān)系，評(píng)估和解決自我管理障礙，而非在自我管理結(jié)果不佳時(shí)指責(zé)患者“不合作”或“依從性不高”[7]。同時(shí)，共鳴和傾聽(tīng)（如開(kāi)放性問(wèn)題、評(píng)價(jià)性陳述及總結(jié)患者的發(fā)言等）可促進(jìn)有效溝通。

　　2.2、綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估

　　2017ADA標(biāo)準(zhǔn)建議，在患者初次就診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行完整的醫(yī)學(xué)評(píng)估。綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估（表2）包括初始和后續(xù)隨訪評(píng)估、并發(fā)癥評(píng)估、心理評(píng)估、合并癥管理以及整個(gè)過(guò)程中患者的參與情況。其目標(biāo)是為健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供信息，從而使患者得到更好的支持。除了病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床醫(yī)師還應(yīng)評(píng)估糖尿病患者的自我管理行為、營(yíng)養(yǎng)狀況以及社會(huì)心理健康，并為其免疫接種提供指導(dǎo)。由于新的證據(jù)表明睡眠質(zhì)量與血糖控制有關(guān)，因此，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)建議將睡眠模式和持續(xù)時(shí)間的評(píng)估作為綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估的一部分。

　　同時(shí)，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)還強(qiáng)調(diào)了免疫接種在綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估中的重要作用，并提出下列幾點(diǎn)建議：①按照年齡為兒童和成年糖尿病患者提供常規(guī)疫苗接種；②建議年齡大于半歲的糖尿病患兒每年進(jìn)行流感疫苗接種；③建議所有2～64歲糖尿病患者接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）；所有≥65歲的患者，在接種PPSV23后至少1年再接種13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13），并在接種PCV13后至少1年且最后一劑PPSV23后至少5年再次接種PPSV23疫苗；④對(duì)未接種乙肝疫苗的19～59歲糖尿病患者應(yīng)接種三聯(lián)乙肝疫苗；⑤對(duì)未接種乙肝疫苗、≥60歲的糖尿病患者可考慮接種三聯(lián)乙肝疫苗。

　　2.3、合并癥評(píng)估

　　糖尿病合并癥是指相對(duì)于同齡的非糖尿病者，對(duì)糖尿病患者影響更多、風(fēng)險(xiǎn)更大的疾病。除了癌癥、認(rèn)知功能障礙、脂肪肝、骨折、聽(tīng)力受損、阻塞性睡眠呼吸暫停等常見(jiàn)的糖尿病合并癥，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)將自身免疫病、人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染、焦慮癥、抑郁癥、進(jìn)食紊亂和嚴(yán)重的精神疾病納入了糖尿病合并癥列表。

　　3、S5．預(yù)防或延緩2型糖尿病

　　為了幫助臨床醫(yī)師識(shí)別哪些患者可以從糖尿病預(yù)防中獲益，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了通過(guò)評(píng)估工具、危險(xiǎn)因素評(píng)估以及OGTT篩查糖尿病前期患者的重要性，并提出每年至少檢測(cè)1次血糖相關(guān)指標(biāo)，以明確糖尿病前期是否進(jìn)展為糖尿病。同時(shí)，糖尿病前期患者應(yīng)參考糖尿病預(yù)防計(jì)劃，予以強(qiáng)化行為生活方式干預(yù)，以達(dá)到并維持7%的減重目標(biāo)，并將中等強(qiáng)度身體活動(dòng)（例如快走）的時(shí)間增加至≥150分鐘/周。

　　除了生活方式干預(yù)，藥物干預(yù)也是2型糖尿病預(yù)防的重要組成部分。2017ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，對(duì)于糖尿病前期患者，尤其是體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）≥35kg/m2、年齡＜60歲、有GDM病史的女性，以及盡管進(jìn)行了生活方式干預(yù)但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)考慮使用二甲雙胍預(yù)防2型糖尿病。與此同時(shí)，鑒于維生素B12缺乏與長(zhǎng)期使用二甲雙胍有關(guān)的新證據(jù)，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)指出：長(zhǎng)期使用二甲雙胍可能導(dǎo)致維生素B12缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周?chē)窠?jīng)病變者，應(yīng)考慮定期監(jiān)測(cè)維生素B12水平，并根據(jù)需要補(bǔ)充[8]。

　　4、S6．血糖控制目標(biāo)

　　2017ADA標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了2016ADA標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于血糖指標(biāo)的建議，強(qiáng)調(diào)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（self-mo-nitoringofbloodglucose，SMBG）和定期檢測(cè)HbA1c的重要性，并對(duì)低血糖相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了更新。

　　SMBG是糖尿病管理的重要組成部分，可以協(xié)助評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)，并評(píng)估血糖控制是否達(dá)標(biāo)。此外，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)在評(píng)估1型糖尿病或2型糖尿病治療的有效性和安全性方面具有重要作用。

　　低血糖是影響糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)的重要因素之一。2017ADA標(biāo)準(zhǔn)在低血糖診治方面進(jìn)行了更新。國(guó)際低血糖研究小組將低血糖分為了低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴(yán)重低血糖，其中嚴(yán)重低血糖定義為需要他人幫助的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙（表3）[9,10]。根據(jù)其建議，臨床癥狀明顯的低血糖被定義為血糖＜3.0mmol/L，低血糖警戒值定義為≤3.9mmol/L。此外，臨床相關(guān)影響因素也被列入討論范圍。

　　2017ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，由于對(duì)低血糖癥狀的識(shí)別能力較低，老年和幼兒1型糖尿病更易受低血糖的影響。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在老年2型糖尿病患者中，嚴(yán)重低血糖病史和認(rèn)知功能障礙有關(guān)；而在對(duì)老年糖尿病患者的相關(guān)研究中，基線的認(rèn)知功能障礙或隨訪期間認(rèn)知功能減退與嚴(yán)重低血糖的發(fā)生顯著相關(guān)。然而，在針對(duì)青少年和青壯年1型糖尿病患者的研究中，嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率和認(rèn)知功能減退之間并無(wú)關(guān)聯(lián)。同時(shí)，個(gè)體化的血糖目標(biāo)、患者教育、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)管理、藥物調(diào)整、血糖監(jiān)測(cè)及常規(guī)臨床檢測(cè)情況也與低血糖的發(fā)生有關(guān)。

　　5、S7．2型糖尿病治療的肥胖管理

　　作為2016ADA標(biāo)準(zhǔn)的新增章節(jié)，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步的更新。大量研究結(jié)果表明，肥胖管理有助于2型糖尿病的治療，適度的減重有助于改善血糖水平并減少對(duì)降糖藥物的需求[11-13]。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果均顯示，相較于常規(guī)生活方式干預(yù)，減重手術(shù)可顯著改善血糖水平并減少心血管危險(xiǎn)因素[14]。為了與其他ADA聲明一致，并強(qiáng)調(diào)手術(shù)在2型糖尿病治療中的作用，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)將“減重手術(shù)”更改為“代謝手術(shù)”。

　　需要注意的是，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于代謝手術(shù)的內(nèi)容已經(jīng)明顯改變，包括手術(shù)治療要求的相應(yīng)BMI切點(diǎn)（表4）、心理健康評(píng)估結(jié)果及合適的手術(shù)場(chǎng)所。部分組織和機(jī)構(gòu)建議將代謝手術(shù)的適應(yīng)證擴(kuò)大至血糖控制不佳且BMI≥30kg/m2（美籍亞裔為27.5kg/m2）的成年2型糖尿病患者[15,16]。但需要指出的是，代謝手術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括傾倒綜合征、骨質(zhì)疏松及貧血等[17]。同時(shí)，部分行代謝手術(shù)的患者其抑郁癥和其他常見(jiàn)精神疾病的發(fā)病率也有所增加，因此，需在術(shù)前考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關(guān)精神疾病病史，并于術(shù)后定期評(píng)估其精神狀態(tài)[18]。但由于我國(guó)人群平均BMI水平低于歐美國(guó)家，且中心性肥胖更為顯著，因此是否將2017ADA標(biāo)準(zhǔn)建議的切點(diǎn)直接應(yīng)用于我國(guó)人群有待研究。

　　6、S8．降糖藥物治療方案

　　本章節(jié)的標(biāo)題從2016ADA標(biāo)準(zhǔn)中的“降糖治療方案”改為“降糖藥物治療方案”，以強(qiáng)調(diào)本章節(jié)僅著眼于糖尿病的藥物治療。主要分為1型糖尿病的藥物治療和2型糖尿病的藥物治療兩部分。同時(shí)，加入了一個(gè)新的小節(jié)，以闡述新近上市的胰島素類似物在糖尿病治療中的作用。

　　對(duì)于1型糖尿病患者，胰島素是其最主要的治療藥物。通常，起始胰島素劑量與患者體重有關(guān)，胰島素劑量為0.4～1.0U/（kg?d），若患者處于青春期則適當(dāng)加量。ADA/兒童糖尿病研究基金（JuniorDiabetesResearchFoundation，JDRF）的1型糖尿病手冊(cè)中建議，對(duì)于代謝穩(wěn)定的患者，建議起始劑量為0.5U/（kg?d），若出現(xiàn)酮癥酸中毒則立即適當(dāng)增加劑量。胰島淀粉樣多肽類似物——普蘭林肽被美國(guó)食品藥品管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于成年1型糖尿病患者。該藥通過(guò)延遲胃排空、減少胰高血糖素的分泌并增加飽腹感來(lái)降低血糖水平，并可減輕體重，減少胰島素用量。此外，二甲雙胍、基于腸促胰素的治療藥物、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucosecotransporter2，SGLT2）

　　抑制劑也可用于1型糖尿病的治療。然而，需要注意的是，F(xiàn)DA發(fā)布的報(bào)告指出，在使用SGLT2抑制劑的過(guò)程中可出現(xiàn)不表現(xiàn)為高血糖的酮癥酸中毒（正常血糖性酮癥酸中毒），此時(shí)應(yīng)立即停用SGLT2抑制劑，并及時(shí)就醫(yī)。此外，胰腺和胰島移植也可用于治療1型糖尿病。

　　對(duì)于2型糖尿病，應(yīng)在綜合考慮療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、潛在不良反應(yīng)、成本以及患者偏好的基礎(chǔ)上，以患者為中心指導(dǎo)治療藥物的選擇。若無(wú)禁忌證且可耐受，二甲雙胍是首選的初始治療藥物。若3個(gè)月非胰島素單一藥物治療已達(dá)最大耐受劑量，血糖或HbA1c仍未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)添加第2種口服藥物[磺胺類、噻唑烷二酮、二肽基肽酶-4（dipeptidylpeptidase4，DPP-4）抑制劑、SGLT2抑制劑]、胰高血糖素樣肽-1（glucagon-likepeptide1，GLP-1）受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素。與此同時(shí)，根據(jù)2項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)結(jié)果，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)指出：對(duì)于伴有心血管疾病的患者，可考慮使用恩格列凈（SGLT2抑制劑）或利拉魯肽（DPP-4抑制劑）以降低死亡率[19,20]。此外，許多2型糖尿病患者最終也需要并受益于胰島素治療。研究表明，基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合速效胰島素、每日2次預(yù)混胰島素相比，療效無(wú)明顯差異；每日多次預(yù)混胰島素療法的效果與基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素療法亦相似。由此，2型糖尿病患者聯(lián)合胰島素注射治療的方案做了如下變化（圖1）。

　　需要指出的是，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)著重討論了降糖藥物的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從降糖藥物的平均成本價(jià)、最大日使用劑量等角度進(jìn)行了分析，并指出在過(guò)去幾十年中，胰島素的價(jià)格持續(xù)大幅度升高，因此在選擇治療方案時(shí)，成本效益是必須考慮的重要因素之一。

　　7、S9．心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理

　　動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）定義為動(dòng)脈粥樣硬化引起的一組動(dòng)脈疾病，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）、心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或其他動(dòng)脈重建、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、周?chē)芗膊?，是?dǎo)致糖尿病患者致死、致殘的首要因素。

　　本章節(jié)在既往高血壓/血壓管理、血脂管理、抗血小板藥物三部分的基礎(chǔ)上，新增了冠心病這一小節(jié)，以闡述糖尿病患者如何改善心血管事件預(yù)后。

　　7.1、高血壓/血壓管理

　　2017ADA標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了2016ADA標(biāo)準(zhǔn)，指出血壓為常規(guī)檢查項(xiàng)目，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)改日重復(fù)測(cè)量以確診。對(duì)于大多數(shù)糖尿病合并高血壓患者，其目標(biāo)血壓為140/90mmHg；而對(duì)于具有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可選用130/80mmHg為降壓目標(biāo)；對(duì)于GDM患者，為了在減少胎兒宮內(nèi)發(fā)育受損的前提下優(yōu)化產(chǎn)婦遠(yuǎn)期健康，其目標(biāo)血壓調(diào)整為120～160/80～105mmHg（2016ADA標(biāo)準(zhǔn)為110～129/65～79mmHg）；慢性高血壓患者的治療目標(biāo)與GDM相同。

　　在治療方面，對(duì)于血壓為120/80mmHg的患者，主要采取生活方式干預(yù)，包括超重/肥胖時(shí)的減重，防止高血壓膳食模式（減少鈉、增加鉀的攝入），減少酒精攝入，增加運(yùn)動(dòng)。而對(duì)于血壓＞140/90mmHg的患者，除了生活方式干預(yù)外，還需及時(shí)采取藥物治療以達(dá)到目標(biāo)血壓；若患者血壓＞160/100mmHg，則應(yīng)在生活方式干預(yù)之外通過(guò)2種藥物治療以減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)新近的研究結(jié)果，針對(duì)糖尿病患者的高血壓治療，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)建議，對(duì)于不伴有白蛋白尿的患者，可以使用4類已被證實(shí)對(duì)心血管預(yù)后有益的降壓藥物以達(dá)到降壓效果[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI），血管緊張素受體阻斷劑，噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻斷劑]。

　　7.2、血脂管理

　　2017ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，生活方式干預(yù)對(duì)血脂管理具有重要作用，并提出生活方式干預(yù)主要著眼于減重，包括減少飽和脂肪、反式脂肪及膽固醇的攝入，增加飲食中ω-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇的攝入，并增加體力活動(dòng)以改善糖尿病患者的血脂譜。

　　對(duì)于甘油三酯水平≤1.7mmol/L和（或）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低（男性≤1.0mmol/L，女性≤1.3mmol/L）者應(yīng)考慮強(qiáng)化生活方式干預(yù)并優(yōu)化血糖控制。對(duì)于所有年齡段患有糖尿病和ASCVD的患者，應(yīng)將高強(qiáng)度的他汀類藥物治療納入生活方式干預(yù)中；年齡＜40歲、伴ASCVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，應(yīng)考慮中至高強(qiáng)度的他汀類藥物治療和生活方式干預(yù)；對(duì)于年齡為40～75歲、無(wú)ASCVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，則應(yīng)考慮在生活方式干預(yù)之外予以中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療；對(duì)于年齡為40～75歲、有ASCVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，則需要高強(qiáng)度的他汀類藥物治療聯(lián)合生活方式干預(yù)。對(duì)于年齡＞75歲的糖尿病患者，若無(wú)額外的ASCVD危險(xiǎn)因素，則在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上予以中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療；若伴額外的ASCVD危險(xiǎn)因素，則考慮選擇中至高等強(qiáng)度的他汀類藥物治療方案（表5）。

　　需要注意的是，他汀類藥物聯(lián)合煙酸治療并未顯示出較他汀類單藥治療的優(yōu)越性，并可能增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故而一般不推薦。此外，妊娠期女性禁止使用他汀類藥物。

　　7.3、抗血小板藥物

　　ASCVD是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)沿用2016ADA標(biāo)準(zhǔn)，推薦將小劑量阿司匹林（75～162mg/d）作為有ASCVD病史的糖尿病患者的二級(jí)預(yù)防策略，若患者對(duì)阿司匹林過(guò)敏，則可用氯吡格雷（75mg/d）替代；而對(duì)于伴有ASCVD危險(xiǎn)因素、年齡≥50歲的1型或2型糖尿病患者，可考慮將小劑量阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防策略。

　　7.4、冠心病

　　2017ADA標(biāo)準(zhǔn)新加入了這一部分內(nèi)容，通過(guò)闡述新近的臨床研究結(jié)果，為減少心血管事件提供相關(guān)建議。在篩查診斷方面，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，對(duì)于無(wú)相關(guān)癥狀的患者，鑒于治療ASCVD危險(xiǎn)因素并不能改善冠心病預(yù)后，反而可能增加不必要的侵入性檢查，且會(huì)增加輻射暴露，因此不建議將冠心病篩查作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。若出現(xiàn)下列任何一種情況時(shí)，可考慮對(duì)冠心病進(jìn)行檢查的情況包括：非典型性心臟癥狀（不明原因的呼吸困難、胸部不適等），相關(guān)血管疾病的體征或癥狀（頸動(dòng)脈雜音、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、跛行或外周動(dòng)脈疾病等）以及心電圖異常（Q波等）。

　　在治療方面，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)建議，對(duì)已有ASCVD的糖尿病患者，如果沒(méi)有禁忌證，應(yīng)使用阿司匹林和他汀類藥物治療，并考慮加用ACEI以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)有心肌梗死病史的患者，則應(yīng)在心肌梗死后持續(xù)使用β受體阻滯劑至少2年；對(duì)于有心力衰竭癥狀的患者，不應(yīng)使用噻唑烷二酮治療[21,22]；對(duì)于有充血性心力衰竭的2型糖尿病患者，若估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimatedglomerularfiltrat-ionrate，eGFR）＞30ml/（min?1.73m2），則可使用二甲雙胍，但若患者病情不穩(wěn)定或正住院治療，則應(yīng)避免使用二甲雙胍。

　　此外，相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，部分高危糖尿病患者使用恩格列凈（SGLT2抑制劑）治療后心血管事件的預(yù)后有所改善[19]，為此，F(xiàn)DA最近為恩格列凈增加了新的適應(yīng)證——降低成人2型糖尿病和心血管疾病患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，相應(yīng)的關(guān)于利拉魯肽（DPP-4抑制劑）的研究也得出了類似結(jié)果[20]。然而，其他SGLT2抑制劑或DPP-4抑制劑能否有類似的結(jié)果，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

　　8、S12．兒童和青少年糖尿病管理

　　本章節(jié)在2016ADA標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步的完善，并強(qiáng)調(diào)了青少年社會(huì)心理問(wèn)題的評(píng)估和轉(zhuǎn)診的重要性。

　　75%的1型糖尿病患者被診斷時(shí)年齡＜18歲[23]。由此，臨床醫(yī)師必須考慮兒童和青少年1型糖尿病治療和管理中的一些特殊問(wèn)題，例如與生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)的胰島素敏感性變化、自我護(hù)理能力、兒童護(hù)理中心和學(xué)校的監(jiān)管環(huán)境、低齡兒童對(duì)低血糖和高血糖的神經(jīng)易感性，以及酮癥酸中毒對(duì)神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育的不良影響[24]。此外，家庭環(huán)境、發(fā)育階段以及性成熟相關(guān)的生理差異的影響也需納入糖尿病治療計(jì)劃的制訂中[25]。同時(shí)，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)一步指出，從12歲開(kāi)始，青少年患者應(yīng)有與醫(yī)生獨(dú)處溝通的時(shí)間；并且，考慮意外懷孕和代謝控制不良相關(guān)的畸形風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)有生育能力的女性從青春期開(kāi)始接受孕前咨詢。

　　最新的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，在過(guò)去的20年中，美國(guó)青年2型糖尿病每年增加約5000例新病例[26]。有證據(jù)表明，青年2型糖尿病不僅與1型糖尿病有關(guān)，而且與成人2型糖尿病有所不同，表現(xiàn)出其特有的特征（如β細(xì)胞功能減退和并發(fā)癥發(fā)展速度明顯加快）[27,28]。除了受文化環(huán)境和社會(huì)心理的影響，青年2型糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素還包括肥胖、糖尿病家族史、女性以及較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位[28]。鑒于目前肥胖人數(shù)越來(lái)越多，并且糖尿病相關(guān)自身抗體和酮癥可能存在于具有2型糖尿病特征（肥胖癥和黑棘皮?。┑膬和颊咧?，在兒童中區(qū)分1型糖尿病和2型糖尿病可能是困難的[29]。然而，由于這兩種診斷的治療方案、教育方法、飲食建議及預(yù)后不盡相同，由此，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)建議：對(duì)青少年患者需即時(shí)進(jìn)行1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)分。

　　同時(shí)，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)還新增了一部分內(nèi)容，以闡釋新近通過(guò)代謝手術(shù)治療2型糖尿病肥胖青少年的非隨機(jī)化研究。小樣本回顧性分析和近期一項(xiàng)多中心前瞻性非隨機(jī)研究表明，與在成人糖尿病患者中觀察到的結(jié)果相比，代謝手術(shù)可能在肥胖的2型糖尿病青少年人群中具有相似的效益：在手術(shù)后至少3年內(nèi)，2型糖尿病青少年患者體重減輕、病情好轉(zhuǎn)，且心臟代謝的危險(xiǎn)因素有所改善[30]。然而，目前仍缺乏比較手術(shù)與青少年常規(guī)治療方案的有效性和安全性的相關(guān)研究。

　　2017ADA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步完善強(qiáng)化了2016ADA標(biāo)準(zhǔn)的“以患者為中心”的理念，重視共同決策，并以患者的個(gè)人習(xí)慣、價(jià)值觀為基礎(chǔ)，因人制宜，設(shè)立能滿足個(gè)人需求的管理目標(biāo)。該標(biāo)準(zhǔn)在最新研究證據(jù)的支持下，對(duì)原有內(nèi)容進(jìn)行了更新，使控制目標(biāo)更明確，治療方案更具體，以期深化臨床醫(yī)師對(duì)糖尿病復(fù)雜本質(zhì)的理解，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，并指導(dǎo)臨床醫(yī)師從實(shí)際需要和個(gè)人需求出發(fā)，進(jìn)行個(gè)體化治療。