周仲瑛認(rèn)為辨證應(yīng)首重病機(jī)分析，以病機(jī)為核心構(gòu)建辨證論治新體系，融多元辨證為一體，提煉形成更為實(shí)用、靈活、綜合性強(qiáng)的辨證方法，能夠活化辨證，執(zhí)簡馭繁。

　　病機(jī)辨證的基本要素包括病理因素、病性、病位、病勢，并由此構(gòu)成辨證診斷的“病機(jī)證素”。病機(jī)辨證的應(yīng)用要把握病機(jī)的層次性，明晰病機(jī)復(fù)合、兼夾的復(fù)雜性，區(qū)別病機(jī)的同一性與差異性。

　　病機(jī)辨證以疾病病機(jī)為主體制定辨治方案，其內(nèi)容以病機(jī)證素為條目，列有辨證、病性、病位、病勢演變、治法、方藥范例、加減、臨證備要諸項(xiàng)。

　　構(gòu)建中醫(yī)病機(jī)辨證新體系是臨床的需求

　　辨證是中醫(yī)學(xué)的靈魂，取得療效的關(guān)鍵

　　辨證論治是中醫(yī)學(xué)臨床診療的基本思路和方法，而辨證是中醫(yī)學(xué)的靈魂，取得療效的關(guān)鍵。辨證體系的形成肇始于張仲景《傷寒論》的六經(jīng)辨證，歷代醫(yī)家經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，依據(jù)臨床實(shí)際的需要，在不同的歷史時(shí)期從不同視角、層次逐漸發(fā)展和完善。臨床常用的辨證方法包括八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證和病因辨證等，不同的辨證方法具有各自的適用范圍和特點(diǎn),并相互補(bǔ)充。

　　近現(xiàn)代以來，中醫(yī)學(xué)所面對的臨床問題已有顯著變化。由于疾病和證候的復(fù)雜多樣，加之醫(yī)者水平、學(xué)術(shù)流派等影響，對同一疾病的辨證方法和辨證分型各有不同，致使證候分類繁多，無法統(tǒng)一，容易機(jī)械、僵化，未能充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證的“圓機(jī)活法”和個(gè)體化治療的特色與優(yōu)勢。因此，應(yīng)重視在傳承和臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上謀求理論創(chuàng)新，更好地服務(wù)于臨床。

　　以病機(jī)為主線構(gòu)建辨證新體系的提出

　　周仲瑛在多年的醫(yī)、教、研生涯中，逐步理解認(rèn)識到最具中醫(yī)特色的辨證論治——理法方藥診療體系，原本是機(jī)圓法活的一種思辨技能，但如今卻難以與辨證標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、量化等要求合拍，雖然已經(jīng)制定多種病證的診療標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)原則、指南、路徑，卻不能求得共識，較難在臨床執(zhí)行實(shí)施，值得人們反思、共商。

　　周仲瑛由《素問·至真要大論》“病機(jī)十九條”得到啟示，認(rèn)為“審察病機(jī)”是辨證論治的前提，“謹(jǐn)守病機(jī)”則是論治必須遵守的原則。不同辨證方法的共性在于把握病機(jī)，辨證應(yīng)首重病機(jī)分析，抓住了病機(jī)就抓住了病變實(shí)質(zhì)，治療也有了更強(qiáng)的針對性。從病機(jī)層次解析中醫(yī)辨證過程，符合中醫(yī)臨床辨證思維認(rèn)識過程。周仲瑛回顧自身臨證實(shí)踐，反復(fù)質(zhì)疑，逐漸感悟到若能應(yīng)用病機(jī)理論指導(dǎo)辨證，既能反映病情的復(fù)雜多樣性、個(gè)體性和辨證的靈活性，又可執(zhí)簡馭繁，以免陷于僵化的固定分型思維，達(dá)到活化辨證的目的，充實(shí)、完善和發(fā)展中醫(yī)學(xué)理論。由此萌生了以病機(jī)為核心構(gòu)建辨證論治新體系的設(shè)想。

　　由此可見，深刻理解各種辨證方法在臨床應(yīng)用中的針對性和兼容性，在繼承各種傳統(tǒng)辨證方法優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，融多元辨證為一體，以病機(jī)為主線提煉形成更為實(shí)用、靈活、綜合性強(qiáng)的辨證方法，自能活化辨證，起到由博返約、由繁至簡、提綱挈領(lǐng)的作用，藉此可提升應(yīng)對復(fù)雜難治性疾病的診療能力。強(qiáng)調(diào)病機(jī)在辨證論治中的核心地位，對于真正領(lǐng)會中醫(yī)學(xué)的原創(chuàng)思維和認(rèn)知方法，有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展有著極為重要的理論意義和實(shí)用價(jià)值。

　　中醫(yī)病機(jī)辨證的基本要素

　　張景岳說：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也。”病機(jī)是指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理。其內(nèi)涵包括病理因素、病性、病位、病勢，并由此構(gòu)成病機(jī)辨證的基本要素即證候診斷的基本要素，簡稱“病機(jī)證素”，交叉組合成為證候的名稱。臨床依據(jù)采集的四診信息，要從病理因素、病性、病位、病勢分析病機(jī)，從而揭示疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

　　病理因素

　　病理因素是疾病病變過程中因臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的致病因子，又可直接或間接地導(dǎo)致多種病證，故稱之為“第二病因”，應(yīng)注意與病因的區(qū)分。從中醫(yī)學(xué)理論體系而言，病理因素屬病機(jī)概念的范疇。大致包括風(fēng)、寒、濕、燥、火、熱、痰、水、飲、瘀、郁、毒等。病理因素作為病機(jī)辨證的主要內(nèi)容，其中的風(fēng)、寒、濕、燥、火并非外感六淫的病因概念。無論是外因或內(nèi)因作用于人體，皆通過與機(jī)體發(fā)生一系列反應(yīng)（邪正交爭）而呈現(xiàn)相應(yīng)的外在表征信息，臨證采用取象比類的方法，即可據(jù)此分析其病理因素、病位和病性所屬，為治療提供依據(jù)。故內(nèi)生五氣致病，是憑借“司外揣內(nèi)”分析推測而知，皆應(yīng)歸屬于病機(jī)之“病理因素”范疇。

　　病位

　　疾病的病位主要在五臟、六腑、經(jīng)絡(luò)、表里，也可在衛(wèi)氣營血、上中下三焦等。人體是以五臟為中心，配以六腑，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)外合五體、五官、九竅、四肢百骸，從而組成有機(jī)聯(lián)系的整體，并借助精、氣、血、津液的作用，完成機(jī)體統(tǒng)一的機(jī)能活動。因此，辨別疾病病位所屬應(yīng)以“五臟”為核心。辨識病位不僅要確定五臟所屬，還應(yīng)進(jìn)一步分析各臟腑氣、血、陰、陽病機(jī)變化狀態(tài)，如肝氣郁結(jié)、脾氣虧虛、心血不足、肺陰虧虛、腎陽虛衰等。

　　病性

　　病性即病理性質(zhì)，或病理變化的本質(zhì)屬性。辨證論治首先要從整體上或宏觀上把握病變之屬性，這是中醫(yī)臨證的基本要求。只有準(zhǔn)確辨識病性，方可確立基本治療原則和治療方法。疾病的基本病性主要包括陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)，表現(xiàn)有陰盛陽衰、陽盛陰衰、實(shí)寒、虛寒、實(shí)熱、虛熱等交叉復(fù)合關(guān)系。

　　病勢

　　在病機(jī)分析過程中，辨識病勢是其重要一環(huán)。病勢是指病機(jī)轉(zhuǎn)化的趨勢，即疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等過程中病情的輕重緩急，或邪正交爭所致的病機(jī)動態(tài)演變的趨勢。同一病邪可多向轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致多種病邪雜呈。既往對病性之陰陽、寒熱、虛實(shí)之間互相轉(zhuǎn)化、錯(cuò)雜為患的闡述較多，但對其他病理因素之間轉(zhuǎn)化規(guī)律論述尚少。如濕邪化熱而成濕熱，濕邪得寒而成寒濕，濕郁生痰而成痰濕，濕邪礙氣則氣滯濕阻，濕郁日久則濕瘀互結(jié)等；氣滯則有血瘀、水停、濕阻、痰凝、化火等多種轉(zhuǎn)化趨勢。

　　中醫(yī)病機(jī)辨證的要領(lǐng)

　　把握病機(jī)的層次性

　　辨證論治的實(shí)質(zhì)“審癥求機(jī)，辨機(jī)論治”。辨證的過程是對不同層次的病機(jī)進(jìn)行推演、分析、歸納的過程。病機(jī)分析大致包括基本病機(jī)、病類病機(jī)、證候病機(jī)、疾病病機(jī)、癥狀病機(jī)等層次，但最終都必須落實(shí)到具體的證候病機(jī)，才能確定針對性的治法，依法選方用藥施治。

　　基本病機(jī)反映的是疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的一般規(guī)律。盡管疾病種類繁多，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，而疾病的發(fā)生總由各種病邪損傷正氣，使機(jī)體陰陽平衡失常，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂。因此，基本病機(jī)大致可概括為邪正盛衰、陰陽失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、氣血失常、津液代謝失常等。病類病機(jī)是指一類疾病或一個(gè)系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的病機(jī)，如肺系疾病的主要病機(jī)為肺氣宣降失常；心系疾病的主要病機(jī)為血脈運(yùn)行障礙與神志失常；脾（胃）系疾病的主要病機(jī)為脾胃的運(yùn)化功能與升降失常；肝（膽）系疾病的主要病機(jī)為肝膽失疏，氣機(jī)郁結(jié)；腎系疾病的主要病機(jī)為腎不藏精，氣化失司。疾病病機(jī)是指某一疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理，如痰飲的主要病機(jī)為三焦氣化失宣，肺、脾、腎通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化水液功能失職，津液不歸正化；肺癰的主要病機(jī)為邪熱郁肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，血敗肉腐，成癰化膿。證候病機(jī)是指疾病在某一階段所表現(xiàn)證候的發(fā)生機(jī)理，如脅痛肝郁氣滯證的病機(jī)為肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。癥狀病機(jī)是指病人所表現(xiàn)的某一癥狀、體征的發(fā)生機(jī)理，如咳嗽是由肺氣上逆所致，目赤多由肝火上炎所致。

　　明晰病機(jī)復(fù)合、兼夾的復(fù)雜性

　　病機(jī)的多元交叉、因果轉(zhuǎn)化是發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)，反映了不同病理因素之間、不同臟腑之間的病機(jī)轉(zhuǎn)化、傳變規(guī)律，是臨床辨證必須把握的關(guān)鍵。認(rèn)識疾病病機(jī)的發(fā)生、發(fā)展、演變、轉(zhuǎn)歸，便可理解證候的可變性、時(shí)相性、交叉復(fù)合性，并非是固定不變的程式。

　　作為辨證診斷依據(jù)的病機(jī)證素可由單一病機(jī)、兼夾病機(jī)和復(fù)合病機(jī)構(gòu)成。兼夾病機(jī)由單個(gè)病機(jī)組成，是兩種以上的單一病機(jī)之間的雜合，雖有主次關(guān)系，但無新的質(zhì)變。復(fù)合病機(jī)則指兩種以上的病理因素互為因果，膠結(jié)和合，形成新的致病特質(zhì)，促使病勢的演變發(fā)展。如瘀熱病機(jī)不同于單純的瘀或熱，尚有自身的致病特性。病機(jī)若是由兩個(gè)或兩個(gè)以上的單一病機(jī)組成，則要明確其相互關(guān)系，如并列、主從、因果、先后等。病機(jī)的錯(cuò)綜復(fù)雜具體表現(xiàn)有多病理因素、多病位、多病勢的兼夾和復(fù)合。多種病理因素常互為因果，如風(fēng)火相煽證的病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)為風(fēng)助火勢，火動風(fēng)生；濕遏熱伏證的病機(jī)特點(diǎn)為熱處濕中，濕遏熱外，如油入面。多病位即指多臟同病，《素問·玉機(jī)真臟論》說：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。”顯示了臟腑整體觀的特色及病理生理的相關(guān)性。如多個(gè)病種表現(xiàn)的肝脾、肺腎、肝腎、肺脾或肝脾腎等同病，特別是在急難病證方面的多臟同病探究，對臨床更有重要的實(shí)用價(jià)值。多病勢即指同一病理因素，可多向轉(zhuǎn)化，若多因雜呈，則病機(jī)轉(zhuǎn)化更是錯(cuò)綜復(fù)雜多變，因果互為交并，病勢演變多歧。

　　辨識復(fù)雜病機(jī)，還應(yīng)注意“無者求之”（《素問·至真要大論》）。在治療疾病時(shí)，要把握病機(jī)態(tài)勢、病機(jī)隱潛等特性，著眼于病機(jī)中蘊(yùn)涵的演變發(fā)展趨勢，因勢利導(dǎo)，以提高療效。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡病初為風(fēng)毒痹阻、營血熱盛，易損及肝腎之陰，故治應(yīng)兼以滋養(yǎng)肝腎。對無證可辨之病，可依據(jù)已有的認(rèn)識，并借助實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。如高尿酸血癥，往往體檢發(fā)現(xiàn)，平素并無不適，可從濕濁瘀阻辨治，予化濕泄?jié)帷⒒钛ńj(luò)之劑，濕濁泄化則血尿酸亦隨之下降。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇所述“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的原則，也體現(xiàn)了辨析隱潛病機(jī)的臨床意義。

　　區(qū)別病機(jī)的同一性與差異性

　　同病異治、異病同治是中醫(yī)辨證論治特色在臨床的具體體現(xiàn)，而病機(jī)的異同是其治療的依據(jù)。此意即病同證異者，治法亦當(dāng)有異，同中求異，注意疾病的個(gè)性；病異證同者，治法亦基本相同，應(yīng)異中求同，把握疾病的共性。

　　癥狀相同但病機(jī)不同，故病機(jī)有差異性。但不同癥狀也可有相同的病機(jī)，故病機(jī)又有同一性。如《素問·至真要大論》病機(jī)十九條中“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”“諸熱瞀瘈，皆屬于火”等，即同類癥狀，有屬風(fēng)、屬濕、屬火，此為相同癥狀中求不同；又如“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“諸腹脹大，皆屬于熱”“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”等，盡管臨床癥狀各異，但病機(jī)屬熱，此為不同癥狀中求相同。同一疾病，由于病機(jī)不同，呈現(xiàn)不同的證候，治法方藥各異。如同為痹證，皆由風(fēng)寒濕熱侵襲所致，亦有風(fēng)勝、寒勝、濕勝、熱勝的區(qū)別，因而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、寒熱錯(cuò)雜的不同。再者，同一疾病，即使證候類同，亦往往同中有異，存在個(gè)體特異性。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性產(chǎn)后起病，多兼氣血不足，老年發(fā)病，多兼肝腎虧虛。不同的疾病，因病機(jī)相同，可見相同的證候，如頭痛、眩暈、中風(fēng)皆可由肝陽上亢所致；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征、白塞氏病等風(fēng)濕免疫病，臨床表現(xiàn)肌膚紅斑、赤絲縷紋、舌質(zhì)暗紅者，可從瘀熱痹阻辨治，用涼血化瘀之犀角地黃湯加味每獲良效。

　　臨床實(shí)踐表明，基于病機(jī)的同病異治、異病同治理念，不僅適用于中醫(yī)傳統(tǒng)的病證名，還同樣適用于西醫(yī)學(xué)的病名，只有提高病機(jī)辨析的準(zhǔn)確性，遣方用藥方可精準(zhǔn)，此即《素問·至真要大論》“審察病機(jī)，無失氣宜”及“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”之意，是值得重視的臨證思路和研究途徑。

　　中醫(yī)病機(jī)辨證的具體應(yīng)用

　　中醫(yī)病機(jī)辨證體系的構(gòu)建是以病理因素為主導(dǎo)，病機(jī)證素為條目，癥狀體征為依據(jù)，病性病位為核心，臟腑理論為基礎(chǔ)，多元辨證為內(nèi)涵，活化辨證謀創(chuàng)新，提示治則為目的，真正體現(xiàn)辨證論治的靈魂。

　　抓綱帶目，倡建病機(jī)十三條

　　從宏觀整體層面上，根據(jù)病理因素的不同特性和臨床表現(xiàn)，結(jié)合病位、病性、病勢，周仲瑛倡建病機(jī)十三條，即風(fēng)病善變、寒多陰伏、火熱急速（溫暑同類）、濕性纏綿、燥勝傷津、郁病多雜（氣病多郁）、瘀有多歧（血病多瘀）、痰證多怪、水飲同源、虛多久病、毒多兇頑、疫為戾氣、多因復(fù)合（風(fēng)火相煽、濕熱郁蒸、痰瘀互結(jié)、瘀熱相搏、燥濕相兼、虛實(shí)相因、寒熱錯(cuò)雜等），以此為病機(jī)證素主要條目。體現(xiàn)“證”是病機(jī)單元交叉組合的客觀現(xiàn)象，能反映病機(jī)的動態(tài)演變。

　　突出重點(diǎn)，以疾病病機(jī)為主體

　　病證結(jié)合是目前臨床基本診療模式，辨病與辨證相結(jié)合是臨床醫(yī)療的必然要求。臨證在辨證論治為主導(dǎo)的前提下，還應(yīng)重視辨病，此包含明確中醫(yī)病名和西醫(yī)病名，西醫(yī)學(xué)的病名診斷與中醫(yī)學(xué)的以證名病應(yīng)相互聯(lián)系，深化對疾病的認(rèn)識。辨證治療可補(bǔ)充辨病之不足，辨病則有助于掌握不同疾病的特殊性及發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，并結(jié)合病的特異性進(jìn)行處理。因此，中醫(yī)病機(jī)辨證體系構(gòu)建應(yīng)以疾病病機(jī)為主體，從宏觀整體層面進(jìn)一步延伸至具體病證。

　　病機(jī)證素是識別證候的病機(jī)要素，通過對癥狀、體征的辨析取舍，提取可供辨證的病機(jī)要素組合成證候名，使病機(jī)與證候做到有機(jī)統(tǒng)一。從臨床實(shí)際而言，病機(jī)辨證的基本點(diǎn)在于疾病的證候病機(jī)。具體實(shí)施應(yīng)以“病機(jī)十三條”為綱要，在此基礎(chǔ)上建立每個(gè)疾病的病機(jī)證素主要條目，制定病證的病機(jī)辨治方案，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

　　病證病機(jī)辨治方案的內(nèi)容

　　首先應(yīng)精練論述該病證的概念、病理要點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、治療原則，以助理解與病機(jī)證素的相關(guān)性。次以病機(jī)證素為條目，各條目下列有辨證、病性、病位、病勢演變、治法、方藥范例、加減、臨證備要諸項(xiàng)。為突出臨床實(shí)用性，將辨證內(nèi)容分列為特異癥、可見癥、相關(guān)舌脈三部分，根據(jù)“但見一癥便是，不必悉具”的啟示，尤以特異癥為重點(diǎn)；闡述病性、病位、病勢意在提示辨證的印象；治療部分列舉治法、方藥范例、加減及兼夾病機(jī)證素的處理，以供參考應(yīng)用；并列臨證備要，以加深實(shí)踐啟悟；附加病案舉例，學(xué)以致用。

　　以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例，病機(jī)證素條目有風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、肝腎虧虛、氣血虧虛、痰瘀互結(jié)。風(fēng)寒濕痹條目下的特異癥為關(guān)節(jié)冷痛、遇寒痛增、得熱痛減；可見癥為四肢清冷、關(guān)節(jié)怕冷、關(guān)節(jié)拘痛；舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)淡或淡紅，舌苔薄白，脈緊或遲。病性屬實(shí)，病位在肢體關(guān)節(jié)；病勢演變多為寒郁化熱，而呈寒熱錯(cuò)雜。治宜祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，方選薏苡仁湯，并根據(jù)風(fēng)、寒、濕三者之偏盛加減用藥。

　　結(jié)語

　　中醫(yī)辨證體系的研究應(yīng)突破還原論的線性思維，從治“人和人的病”的視角，建立符合中醫(yī)學(xué)理念和方法學(xué)精髓的診治思維，彰顯中醫(yī)認(rèn)識疾病的原創(chuàng)思維模式，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，以應(yīng)對疾病譜的變化，解決臨床新問題，適應(yīng)社會需求。“審證求機(jī)、辨機(jī)論治”是靈活應(yīng)用辨證論治的重要思辨方法，病機(jī)辨證所制定的治療方案是提供原則性的指導(dǎo)，并未規(guī)定固定的證型、方藥。旨在綜合運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識，通過病機(jī)的思辨分析，使基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)用技能，顯示中醫(yī)學(xué)實(shí)踐性強(qiáng)的特色。

　　周仲瑛倡議構(gòu)建病機(jī)辨證新體系，能使辨證論治的診療特色從源頭上得到活化，打破目前僵化、教條的辨證分型論治模式，回歸到臨床實(shí)踐，走中醫(yī)繼承發(fā)展、自主創(chuàng)新之路。