卒中后癲癇怎么辦？

　　來自瑞典哥德堡大學(xué)的JohanZelano教授對PSE的最新進展及未來發(fā)展方向進行了綜述總結(jié)，并發(fā)表在《TherapeuticAdvancesinNeurologicalDisorders》。Zelano教授基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù).

　　卒中后癲癇的風(fēng)險分層流程圖及缺血性卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后癲癇的藥物治療(不考慮其他原因?qū)е碌募毙园d癇或癥狀性癲癇)，癲癇發(fā)作風(fēng)險通過選擇性觀察研究來預(yù)測，易受抗癲癇藥物，早發(fā)性和遲發(fā)性癲癇的界定時間、癲癇的診斷時間的影響。AED，抗癲癇藥物；ICH，腦出血；IS，缺血性卒中；SE，癲癇持續(xù)狀態(tài)；PSE，卒中后癲癇；SAH，蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　一.PSE發(fā)生率：腦出血Vs腦梗

　　據(jù)文獻報道，PSE長期累積風(fēng)險為2%-15%。腦出血后早發(fā)和遲發(fā)性癲癇發(fā)作都比腦梗死后癲癇更常見，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血（完全前循環(huán)梗死除外，其PSE發(fā)生率較腦出血高）。

　　非栓塞性腦梗死后在6-12個月間發(fā)生遲發(fā)性癲癇發(fā)作的概率約為2.7%。但是，隨著卒中后時間的延長，PSE的發(fā)生率逐漸上升。有研究表明，卒中后2年內(nèi)PSE累積風(fēng)險為8.2%；英國一項最大規(guī)模（隨訪3310名新診斷卒中患者）的PSE研究也顯示，卒中后發(fā)生癲癇的10年累積風(fēng)險為12.4%。

　　二.PSE也分早發(fā)和遲發(fā)

　　卒中后為什么會發(fā)生癲癇？前期研究表明，PSE的發(fā)病機制與其他結(jié)構(gòu)-代謝性癲癇類似，包括炎癥及突觸網(wǎng)絡(luò)的重塑，以及可能受到的遺傳易感性的影響。

　　直至目前，有不少大型研究通常采用多元分析確定PSE的獨立風(fēng)險因素，包括卒中嚴重程度、皮層癥狀、出血、完全前循環(huán)梗死、卒中發(fā)生年齡早、早發(fā)性癲癇發(fā)作等，但結(jié)論不一。

　　根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟2014關(guān)于癲癇的定義，腦血管事件后7天之內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作為卒中后早發(fā)性發(fā)作，而7天以后則定義為遲發(fā)性發(fā)作，二者的病因和癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險不同（見圖1）：早發(fā)性癲癇發(fā)作是局部代謝紊亂的結(jié)果；遲發(fā)性癲癇發(fā)作是卒中發(fā)作后大腦獲得致癇傾向，在卒中后一段時間之后出現(xiàn)。

　　三.用AED預(yù)防PSE，可能嗎？

　　由于卒中發(fā)病率高且易于識別，PSE的預(yù)防已成為一個熱議話題。

　　預(yù)防PSE最直接的方法是阻止或緩解最初卒中的發(fā)作，但目前很少有證據(jù)表明改善卒中管理以及一些干預(yù)措施如血壓管理、使用抗血栓藥物治療、使用高劑量他汀類藥物等能夠降低PSE發(fā)病率。

　　那么，是否可以用抗癲癇藥物（AED）預(yù)防PSE呢？

　　臨床實踐證明，使用AED預(yù)防PSE是困難的。盡管如此，臨床中還是有些針對高風(fēng)險人群PSE預(yù)防方面的嘗試。

　　例如，針對ICH患者，使用丙戊酸治療1個月，降低了早發(fā)性癲癇發(fā)作頻率，但對癲癇的進展無影響。一項觀察性流行病學(xué)研究表明，噻嗪類利尿劑和呋塞米似乎可降低發(fā)作風(fēng)險。其他具有潛在抗癇性的候選藥物包括左乙拉西坦和他汀類。

　　Zelano教授在綜述中指出，不推薦采用AED初始預(yù)防，除非是某些腦葉出血患者。

　　展望未來，要想更好預(yù)防卒中后癲癇的發(fā)生，生物標記物篩選可能是潛在的研究方向，包括腦損傷或炎癥相關(guān)的血液檢查、MRI（包括功能MRI）、高頻振蕩、經(jīng)顱磁刺激、腦磁圖等。

　　四.發(fā)生了PSE，怎么治？

　　當發(fā)生了PSE后，我們需要根據(jù)癲癇發(fā)作的類型確定治療療程（圖1）。

　　1、對于卒中后出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的患者，需要延長治療時間，進行長程治療。研究表明，與可自行緩解的首次發(fā)作相比，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者隨后非誘發(fā)性發(fā)作的10年累積發(fā)生率似乎增加2-3倍，具有非常高的再發(fā)風(fēng)險。

　　2、對于早發(fā)性癲癇發(fā)作反復(fù)出現(xiàn)或腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后的一次癲癇發(fā)作，可進行短期AED治療。早發(fā)性癲癇可能是遲發(fā)性癲癇的危險因素(至少對于蛛網(wǎng)膜下腔出血來說)，但這種風(fēng)險并不比一次不明原因的發(fā)作風(fēng)險高，這樣看來，短期治療后停用AED是合理的。

　　3、而對于遲發(fā)性發(fā)作，需要在做出卒中后癲癇診斷的基礎(chǔ)上，給予長程的抗癲癇藥物治療。同時，應(yīng)告知患者較高的再發(fā)風(fēng)險并提供預(yù)防措施，如加強日常管理、減少移動。

　　那么，選何種抗癲癇藥物進行治療呢？既往研究常推薦選擇卡馬西平、苯妥英鈉，但基于現(xiàn)有研究證據(jù)，推薦左乙拉西坦、拉莫三嗪為PSE治療的一線藥物，有些情況下也可考慮加巴噴丁。

　　研究表明，卡馬西平等鈉離子通道阻滯劑具有酶誘導(dǎo)、致心律失常等作用，對于老年患者不是理想的選擇。新型AED如奧卡西平、艾司利卡西平、拉科酰胺的應(yīng)用尚不明確。

　　除了藥物治療，綜述中也強調(diào)對于PSE患者要加強護理，通過團隊合作處理共患病，并預(yù)防相關(guān)的復(fù)雜問題。

　　五.PSE治療效果如何？

　　通常認為，PSE易于管理，單藥治療即可有效控制發(fā)作。一項小型研究表明，約有三分之二的患者可實現(xiàn)持續(xù)無發(fā)作，與普通癲癇患者人群類似。

　　PSE是否會導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加呢？目前尚不確定。直觀上認為，癲癇發(fā)作本身對年輕患者死亡率的影響較大，而AED治療帶來的血管風(fēng)險對老年患者影響更大。因此，未來還需要綜合考慮卒中嚴重程度和并發(fā)癥的大型研究，以評估PSE對不同的患者人群的實際影響。

　　另外，PSE是否會對患者的神經(jīng)功能和康復(fù)有影響？目前尚不明確。一項多變量分析表明，PSE與腦梗死后的不良結(jié)局獨立相關(guān)。但另一項研究表明，未發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作與患者康復(fù)之間的顯著關(guān)聯(lián)。但由于部分患者使用了AED治療，因此，很難評估PSE發(fā)作對患者神經(jīng)功能的影響。