胸痛是門診患者就診的常見原因。各種炎癥或物理因素刺激肋間神經、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經感覺纖維和膈神經均可引起胸痛。

　　最常見的胸痛是心臟疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，因為肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器，因此肺實質即使有嚴重的病變也可以沒有胸痛發(fā)生。

　　一臨床上常見的胸痛類型

　　1、胸膜性胸痛

　　胸膜性胸痛的程度差異較大。輕度胸痛在深吸氣末出現，而較嚴重的胸痛在吸氣較淺的時候就會出現。胸膜性胸痛在呼氣或屏氣時變?yōu)殁g痛或消失。按壓疼痛部位不會使疼痛減輕。除了波及到膈肌的病變以外，其他部位的胸膜疼痛往往都繼發(fā)于局部的肺實質病變。

　　胸膜性胸痛常常由炎癥、惡性腫瘤和氣胸引起。胸膜性胸痛出現的速度和伴隨癥狀可以為診斷提供線索：驟然發(fā)生的胸痛常常提示氣胸、肺栓塞；較快出現的疼痛、伴有咳嗽、發(fā)熱往往提示為肺炎、細菌性胸膜炎或膿胸；緩慢出現的胸痛伴有疲乏、體重下降者應考慮結核和腫瘤。

　　2、縱膈性胸痛

　　縱膈性胸痛的性質差異很大，可以由多種疾病引起?？v膈內臟器包括氣管、食管、心包、胸腺、主動脈和眾多的淋巴結，這些部位的病變都可能出現胸痛。疼痛的性質、程度、放射部位以及疼痛的誘因等都是鑒別疼痛病因的重要條件。

　　①縱膈性胸痛的疼痛部位常常位于胸骨后和心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂甚至背部。絕大多數由心肌缺血引起，性質為壓榨樣、并可伴有窒息感。

　?、谛募」Ｋ绖t可以發(fā)生更為嚴重而持久的胸痛。性質類似的胸痛還見于巨大的肺栓塞。

　?、叟c心絞痛類似的胸痛還見于二尖瓣狹窄或多發(fā)的肺動脈栓塞引起的嚴重的慢性肺動脈高壓。

　?、芗毙孕陌姿碌男赝磁c心肌病所致的胸痛性質非常相似，但是心包炎所致的胸痛可以因為呼吸、吞咽或彎腰而加重。

　?、葜鲃用}夾層動脈瘤的胸痛特點為突然出現的劇烈的撕裂樣胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。

　?、蘧窒扌灾鲃用}瘤可以侵蝕胸骨、肋骨和胸椎引起胸骨后“燒灼樣”疼痛或背痛。

　?、呤彻芗膊∫鸬?ldquo;燒灼樣”疼痛往往與進食有關。反流性食管炎可以在臥位加重，站起后緩解。

　?、嗔硪环N門診常見的胸骨后疼痛可能由分布在氣管粘膜上的神經末梢引起，主要見于上呼吸道感染和劇烈的干咳。

　?、嵝陌虚_綜合征常常在心臟手術和心包切開術數天或數周后突然出現，疼痛位于胸骨后，可以放射到左側頸部，深呼吸可以加重胸痛。

　　3、胸壁痛

　　肋間肌肉損傷引起的胸壁疼痛可能有外傷史，甚至哭泣也會引起胸壁肌肉的損傷，但更常見的情況是由氣管支氣管炎所致的干咳引起。沒有上述原因的胸部疼痛要仔細尋找其他的原因，包括肋間神經炎、帶狀皰疹、肋骨病變等。

　　4、支氣管-肺疾病

　　呼吸系統(tǒng)炎癥、腫瘤、結核、肺栓塞等疾病亦可引起胸痛。其表現與胸膜炎胸痛相似，但這類疾病所致胸痛的診斷往往難以確定，如肺膿腫或腫瘤可引起深部不明確的胸痛；多伴有咳嗽和咳痰，或伴有咯血；常有原發(fā)疾病的癥狀和體征。

　　呼吸系統(tǒng)病變導致的胸痛有共同臨床特征：①疼痛持續(xù)胸痛常因咳嗽或深呼吸而加??；②胸壁局部無壓痛，部位較局限，但可沿神經分布向肩背或上腹部傳導；③多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀；④常伴原發(fā)病的癥狀和體征；⑤胸部體檢與X線檢查?？砂l(fā)現病變。

　　肺血栓栓塞癥患者多有下肢靜脈血栓、骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、長途旅行史。癥狀：氣促、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽、心悸、煩躁不安、瀕死感、三聯征。體征：呼吸急、發(fā)紺、肺部干濕啰音、心動過速、血壓變化、頸靜脈充盈、P2亢進分裂、下肢周徑不等。

　　5、消化系統(tǒng)疾病

　　食管炎、食管癌、食管裂孔疝、縱隔炎等。其疼痛位于胸骨后，表現為持續(xù)性隱痛或鉆痛，并可放射至其他部位，常伴吞咽困難或吞咽時疼痛加劇。肝膿腫、肝癌及膈下膿腫等亦可引起胸廓及胸骨下部疼痛，膈肌中央部受刺激時疼痛尚可放射到肩部及頸部。

　　6、臨床上一種多發(fā)生于左側胸部的常見胸痛，主要位于心前區(qū)或心尖部，程度較重，性質為銳痛，有時部位變化不定。多發(fā)生于休息或輕度活動時，有時情緒波動可以誘發(fā)，持續(xù)時間約為30秒到5分鐘。常常在吸氣時出現，呼吸對于胸痛有一定的影響，隨著患者保持較淺的呼吸疼痛會逐漸緩解。這是一種發(fā)病機制不明的良性胸痛，焦慮可引起或加重胸痛，且常常伴有呼吸困難和高通氣。它的意義在于需要和其他嚴重的胸痛，如心絞痛相鑒別。

　　常見的高危胸痛：急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、心包壓塞、張力性氣胸等。

　　低危胸痛：①消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣、消化性潰瘍……（治療：制酸劑可能有效）；②骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?、肌肉疼痛、肋間神經痛……③帶狀皰疹；④精神因素：恐懼、抑郁。

　　二胸痛如何鑒別？

　　1、病史：年齡；疼痛的部位；疼痛的性質；疼痛的時間及影響因素、緩解因素；疼痛的伴隨癥狀；既往史（有無類似胸痛發(fā)作史；其他系統(tǒng)病史）……

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　　許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的反射區(qū)。

　　胸壁疾病疼痛部位較固定，局部壓痛。

　　帶狀皰疹呈多數小水皰群，沿神經分布，不越過中線，有明顯的痛感。

　　心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內側。

　　食管疾患、膈疝、縱膈腫瘤：胸骨后。

　　自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側劇烈胸痛。

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　　心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。

　　主動脈夾層：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛。

　　原發(fā)性肺癌、縱膈腫瘤：胸部悶痛。

　　肋間神經痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛。

　　肌痛：酸痛。

　　骨痛：酸痛或錐痛。

　　食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感。

　　③胸痛持續(xù)時間

　　心絞痛：發(fā)作時間短暫，持續(xù)1-5分鐘。

　　心肌梗死：疼痛持續(xù)時間長，且不易緩解。

　　炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持續(xù)性。

　　平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性。

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　　心絞痛：誘發(fā)——用力或精神緊張時；緩解——含服硝酸甘油片。

　　心肌梗死：含服硝酸甘油片仍不緩解，需給予作用較強的鎮(zhèn)痛劑。

　　心臟神經官能癥：運動時反而好轉。

　　心包炎：咳嗽或深呼吸時加劇。

　　胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇，胸膜炎性疼痛對止痛藥有效。

　　自發(fā)性氣胸：咳嗽或深呼吸時加劇。

　　胸壁疾?。壕植繅浩然蛐乩顒訒r加劇，應適當固定胸壁減少其動度，可適當選擇解熱鎮(zhèn)痛藥物。

　　食管疾?。和萄适澄飼r發(fā)作或加劇。

　　脊神經后根疾?。恨D身時加劇。

　　⑤胸痛的伴隨癥狀

　　咳嗽或咯血：呼吸道疾病所致。

　　吞咽困難：食管、縱膈疾病所致。

　　有特定體位緩解：心包炎——坐位及前傾位；食管裂孔疝——立位。

　　血流動力學異常：低血壓/及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸）。

　　2、輔助檢查：實驗室檢查、影像學檢查等。

　　（1）實驗室檢查：初始ECG：有助于確定中-高危的ACS患者；血常規(guī)檢查：感染；肌鈣蛋白和心肌酶學：心肌損害（應用肌鈣蛋白有助于確定是否需要早起血運重建）；D-二聚體：急性肺栓塞；動脈血氣分析：肺功能。

　?。?）影像學檢查：胸部X線；胸部CT、CTA、MRI；超聲心動圖（對急性心肌梗死和主動脈夾層診斷意義較大，幫助心肌梗死的診斷）；心血管造影；放射性核素。