Graves病患者藥物治療適應(yīng)證有哪些？治療劑量如何選擇？妊娠期和哺乳期能否用藥？諸多問題，一網(wǎng)打盡！

　　本病的治療方法主要有三種：抗甲狀腺藥物、放射性131碘治療和甲狀腺次全切除手術(shù)。

　　其中，藥物療法療效確切、簡便無創(chuàng)、并發(fā)癥少、不會造成永久性“甲減”，在臨床上應(yīng)用最廣；但其不足之處是療程長，停藥后容易復(fù)發(fā)。下面就藥物治療涉及的一些關(guān)鍵問題簡述如下：

　　哪些甲亢患者適合藥物治療？

　　藥物治療甲亢的適應(yīng)證有——

　?、俨∏檩^輕、甲狀腺輕至中度腫大者；

　　②年齡在20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴重的心肝腎等病癥而不宜手術(shù)者；

　?、坌g(shù)前準備；

　　④手術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜用放射性131碘治療者；

　　⑤放射性131碘治療后的輔助治療者。

　　抗甲狀腺藥物如何服用？

　　臨床常用的抗甲狀腺藥物有他巴唑（MM）和丙基硫氧嘧啶（PTU）。

　　其作用機制均為抑制甲狀腺激素的合成，但對已經(jīng)合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放。

　　因此，需要服用1～2周、待先前儲存在甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺激素大部分消耗掉以后方能見效，要將高代謝狀態(tài)降至正常水平則需要4～8周。

　　他巴唑的半衰期為4～6小時，作用可維持24小時，故可將全天藥量于早晨一次頓服，療效與每日3次口服相同；而丙基硫氧嘧啶的半衰期僅為1～2小時，藥效短，故需每日服藥3次。

　　此外，由于丙基硫氧嘧啶起效快、且可在外周組織抑制甲狀腺素（T4）轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚愿叩娜饧谞钕僭彼幔═3），因此，常常作為搶救甲亢危象的首選藥物。

　　抗甲狀腺藥物有哪些常見的副作用？

　　抗甲狀腺藥物的副作用主要有白細胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，這些藥物的副作用多發(fā)生開始服藥的頭1～2個月內(nèi)，因此，在服藥初期，每周都要化驗一次血常規(guī)和肝功。

　　當白細胞低于4×109/L，中性粒細胞低于2×109/L時，則須加用升白細胞藥物（如利血生、鯊肝醇、維生素B4）；

　　如果經(jīng)過上述治療，白細胞仍低于3×109/L，中性粒細胞低于1.5×109/L，同時伴有發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛等粒細胞缺乏癥狀時，患者要立即停藥，同時給予粒細胞集落刺激因子，加用有效廣譜抗菌素對癥治療，有條件的患者應(yīng)予消毒隔離，否則會導(dǎo)致嚴重感染甚至危及生命。

　　另外，對于藥物性皮疹，較輕的可加用抗過敏藥物或更換其它類抗甲狀腺藥物，一般不必停藥；倘若皮疹嚴重，惡化成“剝脫性皮炎”，則須立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素治療。

　　注意：甲亢本身也可以導(dǎo)致肝功能異常和白細胞減少，因此，在開始藥物治療前，一定要先化驗一下肝功和血常規(guī)，以便將來鑒別患者肝功異常、白細胞減少究竟是甲亢本身造成的還是用藥所致。

　　如果在用藥前就有肝功異常，考慮是甲亢本身所致，一般不必停藥，隨著甲亢的控制，肝功異常及白細胞減少往往可隨之恢復(fù)。

　　怎樣合理選擇抗甲狀腺藥物？

　　由于他巴唑的肝毒性小、安全性相對較好、藥效平穩(wěn)、病人治療依從性高，故被國際上推薦為甲亢藥物治療的首選。

　　但以下三種情況除外——

　　1.甲亢危象；

　　2.孕早期甲亢病人；

　　3.T3型甲亢。

　　臨床上這三種情況首選藥為丙基硫氧嘧啶。

　　如何適時調(diào)整抗甲狀腺藥物的劑量？

　　甲亢的藥物治療可分為“控制”、“減量”和“維持”三個階段。

　　1.“控制階段”

　　可根據(jù)患者病情的輕重給予他巴唑10～15毫克，每日3次（或30～40毫克，1次/日），或丙基硫氧嘧啶100～150毫克，每日3次，一般1～2周后起效，經(jīng)過4～8周可使甲亢癥狀緩解，T3、T4恢復(fù)正常，進入“減量階段”；

　　2.“減量階段”

　　每2～3周減一次，每次減他巴唑5～10毫克，或丙基硫氧嘧啶50～100毫克，經(jīng)過2～3個月，當病人病情控制良好，每日他巴唑用量為2.5～10毫克，或每日丙基硫氧嘧啶用量為25～100毫克時，即可轉(zhuǎn)入“維持階段”；

　　3.“維持階段”

　　至少要持續(xù)1.5～2年，這樣才能有效地抑制自身免疫反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)率。須注意的是，在用藥的任何階段，尤其當病人遭受感染或精神受創(chuàng)時，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再逐漸減量。

　　如何使用輔助治療藥物？

　　甲亢的輔助治療藥物主要有β受體阻滯劑、甲狀腺素制劑和碘劑，其中碘劑主要用于甲亢的術(shù)前準備及甲亢危象的搶救，一般不作為常規(guī)用藥。

　　所以重點講講β受體阻滯劑、甲狀腺素制劑的應(yīng)用方法——

　　1.β受體阻滯劑

　　此類甲亢藥物可以改善病人交感神經(jīng)興奮的癥狀，有效地對抗甲狀腺激素過量所致的高代謝表現(xiàn)（心悸、心動過速、興奮不寧、哆嗦等癥狀），還在一定程度上減少外周血T4轉(zhuǎn)化為T3。

　　一般作為“控制階段”的輔助用藥，尤其是在開始治療的1～2周內(nèi)，抗甲狀腺藥物尚未發(fā)揮作用時，對改善病人的臨床癥狀療效顯著。

　　但此類藥物不是治療甲亢的根本性藥物，不能糾正病因，故不作為長期治療用藥，當心率降到80次/分以下，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后即可停用此藥。

　　合并支氣管哮喘或嚴重心衰的甲亢病人應(yīng)忌用此類藥物。

　　2.甲狀腺激素制劑

　　臨床上一般是從“減量階段”開始加用甲狀腺激素制劑。

　　目的是為了穩(wěn)定患者下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，抑制促甲狀腺激素（TSH）的分泌，避免因“藥物性甲減”導(dǎo)致甲狀腺腫大及突眼加重，還可使甲亢的復(fù)發(fā)率明顯降低。

　　所用劑量為左旋甲狀腺素50～100微克/日或甲狀腺片20～60毫克/日，此類藥物可長期服用，直至與抗甲狀腺藥物一起停用。

　　妊娠及哺乳期如何用藥？

　　1.妊娠

　　甲亢雖然不是妊娠的絕對禁忌癥，但盡量在甲亢治愈停藥后或小劑量維持期懷孕。

　　與非妊娠甲亢相比，妊娠期甲亢藥物選擇有所不同——

　　孕早期甲亢首選丙基硫氧嘧啶，它較少透過胎盤屏障（僅為他巴唑的1/3），故對胎兒發(fā)育影響相對較?。辉兄?、晚期建議改用他巴唑。

　　而婦女在妊娠期基礎(chǔ)代謝率本身就高，其基礎(chǔ)心率及甲狀腺激素水平較非妊娠的正常人稍高一些，因此宜選擇最小的有效劑量，使甲狀腺功能維持在正常偏高的水平，以免引起母嬰甲狀腺功能減退，影響胎兒的正常發(fā)育。

　　2.哺乳

　　目前認為母親在哺乳期間只要抗甲狀腺藥的用量不是太大（他巴唑劑量小于20毫克/日，丙基硫氧嘧啶小于450毫克/日）應(yīng)當是安全的。

　　由于他巴唑服用后兩小時在乳汁內(nèi)達到峰值，所以應(yīng)避開這個時間喂奶，可以選擇在喂奶后立即服藥，這樣到下次喂奶可相隔4小時以上。

　　如何掌握抗甲狀腺藥物的停藥指征？

　　甲亢是一種自身免疫性疾病，其中甲狀腺刺激性抗體（TSAb）是導(dǎo)致本病的主要原因，抗甲狀腺藥物雖然能在短期內(nèi)（2～3個月）使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但要使血TSAb轉(zhuǎn)陰卻需要較長時間。

　　甲亢的停藥指征包括以下幾點：

　　1.甲亢癥狀緩解，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善；

　　2.FT3、FT4、TSH正常，TSAb轉(zhuǎn)為陰性；

　　3.療程達到2年以上；

　　4.藥物維持劑量很小。

　　達不到上述要求者，應(yīng)延長抗甲狀腺藥物的療程，甚至終身用藥，或是改用放射性131碘或手術(shù)治療。停藥后復(fù)發(fā)者可再用抗甲狀腺藥物治療，或改用放射性131碘或手術(shù)治療。

　　影響甲亢痊愈及復(fù)發(fā)的因素有哪些？

　　1.用藥不當，療程不足

　　減藥過快、間斷用藥或停藥過早是導(dǎo)致病情反復(fù)的最常見原因。

　　目前主張在甲狀腺功能恢復(fù)正常后繼續(xù)維持治療1.5～2年，復(fù)查甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉(zhuǎn)陰后，方可停藥。

　　若TSAb陽性，療程還要延長直到完全轉(zhuǎn)陰，這樣才不容易復(fù)發(fā)。據(jù)觀察，大于一年半的“長程”治療，甲亢的治愈率為60%，小于六個月的“短程”治療，甲亢的治愈率僅為40%。

　　2.強烈的精神刺激、嚴重感染、過度勞累、妊娠等應(yīng)激狀態(tài)及高碘飲食也是引起甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。

　　此外，甲亢的復(fù)發(fā)與年齡、性別也有一定關(guān)系。一般來說，年輕的患者、男性比年老的患者及女性更容易復(fù)發(fā)。