2002年，ADA首次發(fā)布糖尿病視網(wǎng)膜病變立場聲明（以下簡稱“2002年聲明”），時(shí)隔15年，ADA于2017年發(fā)布了對2002年聲明的更新意見（以下簡稱“2017年聲明”），本次更新源于在這些年中與糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)的方方面面都發(fā)生了不同程度的變化。首先，在世界范圍內(nèi)，糖尿病（尤其是2型糖尿病）發(fā)病率和患病人數(shù)持續(xù)增高，以中國為例，2000年前后，糖尿病患病人數(shù)2000萬左右，2013年達(dá)到了9800萬，而全球患病人數(shù)達(dá)到了3.82億，更近的研究表明，在不久的將來，這一數(shù)字可能達(dá)到5億。而糖尿病視網(wǎng)膜病變更是從當(dāng)初所說的發(fā)達(dá)國家工作年齡人群（20～74歲）不可逆盲的主要原因變成了首要原因，中國作為一個(gè)發(fā)展中國家，卻成為這一年齡段糖尿病患者人數(shù)最多的國家。其次，無論是從內(nèi)科角度探討糖尿病控制水平以及血壓、血脂等相關(guān)危險(xiǎn)因素與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生、進(jìn)展的相互關(guān)系的認(rèn)識，還是眼科領(lǐng)域內(nèi)隨著光學(xué)相干斷層成像（OCT）、免散瞳廣角眼底成像系統(tǒng)等輔助檢查技術(shù)的發(fā)展、抗新生血管藥物玻璃體腔注射等新興治療技術(shù)的使用，都使糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼科監(jiān)測和治療發(fā)生了一定變化。本文將對這兩版聲明進(jìn)行對比，并結(jié)合美、中兩國的眼科學(xué)會相應(yīng)糖尿病視網(wǎng)膜病變診療指南，對這些變化產(chǎn)生的原因和可能產(chǎn)生的影響進(jìn)行初步分析。

　　1、“強(qiáng)化血糖控制對糖尿病視網(wǎng)膜病變的正面作用被進(jìn)一步肯定。”

　　2002年聲明對無糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，強(qiáng)化和傳統(tǒng)降糖治療對糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的影響無差別；對輕～中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，糖尿病強(qiáng)化治療組在第1年病變反而有更高的進(jìn)展率，但36個(gè)月整體觀察下來發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化組降低了進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

　　2017年聲明強(qiáng)化胰島素治療使糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生減少了27%。除此之外，強(qiáng)化治療使糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展率減少了34%～76%。早期進(jìn)行強(qiáng)化治療是最有效的。而且強(qiáng)化治療對所有糖尿病視網(wǎng)膜病變的病變程度來說，獲益都是巨大的，且這種效應(yīng)是持續(xù)存在的。即便是在臨床試驗(yàn)停止25年后，強(qiáng)化治療組患者的眼部手術(shù)率較傳統(tǒng)治療組是降低的。

　　2、“強(qiáng)化血壓控制對糖尿病視網(wǎng)膜病變可能有益。”

　　2002年聲明血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑情況下，強(qiáng)化組150/85mmHg，非強(qiáng)化組180/105mmHg。強(qiáng)化組糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展率下降34%。比較強(qiáng)化血壓控制（舒張壓75mmHg）和普通血壓控制（舒張壓80～89mmHg），雖然前者的死亡率更低，但在延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)程方面，二者沒有差異。其后，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)也在研究血壓控制這一因素。

　　2017年聲明有研究發(fā)現(xiàn)收縮壓均值從154mmHg降至144mmHg時(shí)，糖尿病視網(wǎng)膜病變或明確的糖尿病黃斑水腫等微血管異常發(fā)生率下降37%，與2002年聲明提到的強(qiáng)化組結(jié)果相似。但最近一項(xiàng)類似隊(duì)列研究未發(fā)現(xiàn)120mmHg和140mmHg組獲益有差別。以上發(fā)現(xiàn)說明強(qiáng)化血壓控制可能有益，但具體血壓控制標(biāo)準(zhǔn)還要進(jìn)一步研究。

　　3、“非諾貝特可能是糖尿病視網(wǎng)膜病變的潛在治療方法。”

　　2017年聲明治療高血脂藥物非諾貝特在延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變中具有一定的作用。多項(xiàng)隨機(jī)臨床研究的結(jié)果提示，非諾貝特可能作為一種治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的措施。但由于非諾貝特缺乏降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的獲益，內(nèi)科醫(yī)生給有糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者開具此藥沒有指征，因此，建議針對有糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，眼科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)合作治療。

　　4、“血糖、血脂、血壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變關(guān)系的認(rèn)識獲提升。”

　　2017年聲明1979年威斯康星糖尿病視網(wǎng)膜病變研究開始收集患者時(shí)，對血糖、血壓、血脂控制的認(rèn)識程度是有限的，無法與今天對該問題的認(rèn)識相提并論，使得更晚期的研究報(bào)道的疾病進(jìn)展率與威斯康星糖尿病視網(wǎng)膜病變研究的結(jié)果有顯著差異，但威斯康星糖尿病視網(wǎng)膜病變研究確定的糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素，包括糖尿病病程、高血糖、高血壓和血脂紊亂，在后期研究也得到證實(shí)。

　　5、使用全視網(wǎng)膜光凝（PRP）治療

　　“使用全視網(wǎng)膜光凝（PRP）治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的開始時(shí)間點(diǎn)推薦前移，玻璃體腔內(nèi)注射抗新生血管藥物可能成為替代療法；威脅中心凹的糖尿病黃斑水腫的標(biāo)準(zhǔn)治療由局灶光凝轉(zhuǎn)變?yōu)榭剐律芩幬锊Ａw腔注射。”

　　2002年聲明推薦高風(fēng)險(xiǎn)特征（HRC）已形成時(shí)進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝。黃斑水腫推薦使用局部光凝。

　　2017年聲明強(qiáng)調(diào)抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物在治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫中的應(yīng)用。尤其對于2型糖尿病患者，在出現(xiàn)HRC之前行早期PRP，患者確實(shí)會從中獲益。建議接近HRC或到HRC已經(jīng)出現(xiàn)時(shí)，再開始進(jìn)行激光治療。有隨機(jī)研究對比玻璃體注射雷珠單抗（ranibizumab）和PRP用于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力預(yù)后，研究發(fā)現(xiàn)，2年之后這一時(shí)間點(diǎn)的兩組視力無顯著性差異，但是2年以來整體平均視力的結(jié)果支持玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗，提示玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物可能作為治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的一種替代選擇或PRP的輔助措施。累及中心凹的糖尿病黃斑水腫（CIDME）決定使用玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物來治療，就沒有必要聯(lián)合PRP。目前糖尿病黃斑水腫（DME）治療指征并不是只要出現(xiàn)黃斑水腫即可，主要依據(jù)出現(xiàn)了CIDME或者水腫累及黃斑中央1mm范圍內(nèi)。玻璃體內(nèi)注射抗VEGF的藥物是目前治療CIDME的標(biāo)準(zhǔn)方法，而基于國情特別是經(jīng)濟(jì)因素考慮，近期國內(nèi)指南恐怕難以進(jìn)行相應(yīng)修改。