筆者近來有幸，與美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師學會主席AshokR.Shaha教授深入交流了分化型甲狀腺癌的熱點問題，現(xiàn)將一些體會總結(jié)與國內(nèi)同道分享！

　　分化型甲狀腺癌（DTC）的發(fā)病率近年來大幅上升，增長速度較快。它的生物學行為多樣，多數(shù)表現(xiàn)為惰性，為良好分化型甲狀腺癌（WDTC），預(yù)后較好。

　　但也有少部分具有很強的浸潤性且易出現(xiàn)局部和遠處轉(zhuǎn)移，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，5年存活率僅為50%。然而，致死性DTC亞型畢竟罕見，故盡管DTC發(fā)病率上升明顯，但總的病死率卻無明顯變化。

　　風險評估分層

　　合理的風險分層對了解DTC生物學特性，制定適當治療措施和判斷預(yù)后等起到至關(guān)重要的作用。

　　近10年來不斷有文獻報道DTC相關(guān)的預(yù)后因子，主要包括：年齡、性別、腫塊大小、腺外浸潤、不良病理亞型及遠處轉(zhuǎn)移等。

　　根據(jù)這些預(yù)后因子，Shaha主張將DTC分成3個風險層級：低危、中危和高危——

　　1.低危組

　　年齡<45歲，腫瘤最大直徑<4cm，無腺外浸潤，良好病理亞型，無證據(jù)顯示遠處轉(zhuǎn)移；

　　2.高危組

　　年齡≥45歲，腫瘤最大直徑≥4cm伴有腺外浸潤，不良病理亞型，或者存在遠處轉(zhuǎn)移；

　　3.中危組

　　不良亞型的<45歲病人或者良好亞型的≥45歲病人。

　　Shaha過去曾將初治失敗的病人按風險分層進行對比研究：低危組出現(xiàn)治療失敗往往由于存在局部轉(zhuǎn)移，再次治療的預(yù)后仍然很好；高危組治療失敗則常見于局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，其再次治療難度較大，預(yù)后較差。

　　原發(fā)病灶的處理

　　DTC原發(fā)灶處理的手術(shù)方式，目前主要包括：腺葉加峽葉切除術(shù)和全切除術(shù)。切除范圍應(yīng)該以風險分層為基礎(chǔ)進行個體化的選擇。

　　Shaha強調(diào)甲狀腺外科醫(yī)師應(yīng)該具有全局觀念，既要做到治療合理，也要避免過度治療。

　　其認為原發(fā)灶的處理等外科熱點問題要積極參照美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南的內(nèi)容，在美國外科切除加放射性131I（RAI）消融術(shù)已經(jīng)成為一種趨勢。

　　而低危和中危組切除范圍目前仍然存在爭議——

　　1.保留腺體

　　腺葉加峽葉切除術(shù)保留了部分腺體，避免病人術(shù)后終身需要甲狀腺激素替代治療，能最大限度的減少了過度治療的發(fā)生；

　　2.全切除術(shù)

　　雖然存在許多并發(fā)癥，如暫時性和永久性喉返神經(jīng)（RLN）損傷和甲狀旁腺功能減退癥，但其發(fā)生率在經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生中差異無統(tǒng)計學意義；況且全切除術(shù)有利于術(shù)后的RAI治療和隨訪期促甲狀腺激素（TSH）的抑制，故這一綜合治療策略已被多數(shù)指南所認同。

　　Shaha認為在缺乏這種實驗的情況下，必須對現(xiàn)有資料進行回顧性分析，將不同術(shù)式進行配對，并主要針對長期存活率、復(fù)發(fā)率、局部和遠處轉(zhuǎn)移率進行分析。當然，腺葉切除的范圍還應(yīng)考慮病人自身特點以及醫(yī)院和外科醫(yī)生自身習慣。

　　頸部淋巴結(jié)的處理

　　DTC常出現(xiàn)局部頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，順序依次為：

　　甲狀腺周圍→氣管食管溝淋巴結(jié)和上縱隔→頸靜脈鏈→遠處轉(zhuǎn)移

　　頸部淋巴結(jié)的處理，目前爭議頗多，主要集中在預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用范圍上，尤其是中央?yún)^(qū)的處理——

　　對于CN0病人，Shaha并不推薦常規(guī)行預(yù)防性清掃，尤其是低、中危組DTC，但強調(diào)術(shù)前應(yīng)常規(guī)對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進行評估；

　　如果考慮存在可疑的淋巴結(jié)或高危病人，術(shù)中應(yīng)充分利用冰凍行病理學分析，其認為約有25%的DTC病人中央?yún)^(qū)可見陽性淋巴結(jié)，若為陽性則需行中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；

　　而對于中央?yún)^(qū)的清掃，Shaha主張對存在可疑淋巴結(jié)者適當行氣管食管溝區(qū)清掃，提倡僅對可疑淋巴結(jié)行選擇性頸部清掃，而清掃單側(cè)還是雙側(cè)氣管食管溝區(qū)，主要還是取決于術(shù)中探查和冰凍結(jié)果。

　　針對頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，其指征應(yīng)該嚴格參照指南，僅在有側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移時使用，但必須強調(diào)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性并不是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征。

　　清掃方式目前最常采用的改良區(qū)域性頸部清掃，選擇性清掃Ⅱ～Ⅴ區(qū)，不常規(guī)清掃Ⅰ區(qū)。而對于復(fù)發(fā)的頸部淋巴結(jié)，只要直徑<1cm，其認為可暫時觀察，不必急于行細胞學穿刺或再次手術(shù)。

　　局部浸潤灶的處理

　　大多數(shù)DTC都是WDTC，其預(yù)后和存活率都較好，但是有6%～13%的腫瘤出現(xiàn)腺外浸潤。

　　腺外浸潤被視為不良預(yù)后因子，存在腺外浸潤的DTC病人10年存活率明顯下降。最常出現(xiàn)的局部浸潤組織為：頸前帶狀肌（53%）、喉返神經(jīng)（47%）、氣管（37%）、頸部大血管、迷走神經(jīng)（30%）、食管（21%）和喉（12%）。

　　累及前方結(jié)構(gòu)時，如帶狀肌，預(yù)后較好，因為這些組織術(shù)中容易切除；但是當后方結(jié)構(gòu)受累時，手術(shù)切除難度很大，預(yù)后較差。

　　Shaha談到術(shù)前對此應(yīng)充分評價，完善各項輔助檢查，尤其是頸部B超、增強CT或MRI以及纖維喉鏡等。而對于各局部組織浸潤的處理，筆者大致總結(jié)Shaha的觀點如下——

　　1.RLN

　　若腫瘤浸潤RLN，術(shù)前確已證實存在RLN麻痹者，術(shù)中往往需要犧牲神經(jīng)的完整性以換取腫瘤的完整切除；

　　當RLN受侵，而術(shù)前發(fā)音功能正常，神經(jīng)則可能在術(shù)中分離保留，但術(shù)后需聯(lián)合RAI治療以更好地消除殘余病灶，實現(xiàn)局部控制；

　　倘若腫瘤為高浸潤亞型則對RAI不甚敏感，這時最好還是犧牲神經(jīng)，畢竟無瘤原則更為重要。

　　2.氣管

　　了解氣管的浸潤情況至關(guān)重要，術(shù)前纖維支氣管鏡檢查可判斷氣管黏膜和黏膜下層是否受侵以決定手術(shù)方案。

　　若腫瘤僅浸潤氣管外壁，則易于切除；而一旦浸潤至黏膜或黏膜下層，則只能將受侵氣管做節(jié)段性切除再行斷端吻合術(shù)，這樣不僅能夠做到腫瘤的完整切除，還能于術(shù)后了解腫瘤具體的浸潤深度，方便風險分層，并且術(shù)中氣管重建后很少需要術(shù)后行氣管切開。

　　總結(jié)

　　與之前起草的中國DTC診治指南相比，Shaha在爭議問題上觀念傾向于保守，他強調(diào)風險分層在DTC治療中的作用及更加關(guān)注病人術(shù)后生存質(zhì)量，并且提倡腫瘤外科醫(yī)師進行內(nèi)分泌外科的培訓(xùn)。在具體的臨床實踐中，他們更為強調(diào)臨床ATA指南的應(yīng)用價值，這一點國內(nèi)同行應(yīng)該高度重視。