骨質(zhì)疏松治療藥分為三個類別：骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、骨代謝調(diào)節(jié)劑。根據(jù)目前使用的藥物特征，參考國內(nèi)外的證據(jù)對各類藥物的對骨密度、椎體骨折、非椎體骨折、大腿骨近端骨折的有效性給出推薦等級，供大家參考。

　　一.骨吸收抑制劑

　　1、雙磷酸鹽類

　　KeyPoint：雙磷酸鹽是骨質(zhì)疏松癥治療藥物的首選。

　　藥效?作用機(jī)制：根據(jù)側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的不同分為第一代~到第三代；根據(jù)側(cè)鏈有無氮原子，骨吸收抑制活性和藥理作用的機(jī)制不同；只有依替膦酸二鈉沒有確切的非椎體骨折的抑制效果。

　　用法?用量：有周期性間斷給藥、連日給藥、1周1次給藥甚至1月1次的給藥劑型。

　　尤其是每周1次和每月1次制劑的使用，減輕了要求必須空腹給藥的繁雜提高患者的用藥依從性（具體見下表）。

　　依替膦酸二鈉發(fā)揮骨形成和骨抑制作用的用量差別不大，為了防止骨石灰化，采用周期性間歇性的給藥方式。其他的藥物（阿侖膦酸鈉，利塞膦酸鈉，米諾膦酸水合物），發(fā)揮骨形成抑制和骨吸收抑制作用的用量差別很大，患者可以根據(jù)生活方式進(jìn)行調(diào)整和選擇劑型。

　　不良反應(yīng)：非典型性骨折的前驅(qū)癥狀，通常是大腿及腹股溝處等骨折部位的疼痛；對于口服雙磷酸鹽的藥物三年以上或者有頜骨壞死風(fēng)險的患者，建議進(jìn)行侵襲性齒科治療前最好停藥3個月；再次恢復(fù)用藥的時機(jī)，建議待到確定創(chuàng)部愈合之后。

　　2、雌激素類

　　KeyPoint：使用患者對藥物適當(dāng)?shù)倪x擇和使用，可以減少不良事件的發(fā)生，發(fā)揮藥物的最大治療效果。

　　雌激素藥物治療骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，經(jīng)皮與經(jīng)口的特征，見下表。

　　作用機(jī)制：雌激素藥物可以抑制副甲狀腺激素的骨吸收作用。同時可以促進(jìn)腸管中的鈣吸收，腎臟的對鈣的重吸收，促進(jìn)活性型維生素D3生成。

　　不良反應(yīng)：如果有手術(shù)計劃等考慮長時間臥床不動狀態(tài)，建議停藥一段時間，但停藥時間尚無定論。

　　3、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）

　　KeyPoint：由于服藥安全、便利，目前推薦SERM作為骨折風(fēng)險較低的閉經(jīng)后女性早期的第一選擇。

　　選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（selectiveestrogenreceptormodulator:SERM）對骨和脂質(zhì)代謝表現(xiàn)出雌激素樣作用，對乳腺和子宮表現(xiàn)出抗雌激素樣作用，回避了女性激素類藥物最重要的問題點(diǎn)，又可以發(fā)揮骨吸收抑制作用。SERM藥物骨折預(yù)防效果見下表。

　　有效性/安全性：

　　①非椎體骨折的預(yù)防效果，鹽酸雷洛昔芬相較醋酸巴多昔芬有一定優(yōu)勢。

　?、邴}酸雷洛昔芬和醋酸巴多昔芬均會增加深部靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，兩藥的發(fā)生率相當(dāng)。

　?、埯}酸雷洛昔芬和醋酸巴多昔芬都會造成低雌激素癥狀如血管擴(kuò)張（潮熱）和小腿痛性痙攣的發(fā)生輕度增加，發(fā)生率方面差別不大。

　　不良反應(yīng)：預(yù)期長期不動狀態(tài)（手術(shù)、長途汽車，海外旅行長時間飛行）建議停藥一段時間。

　　4、降鈣素類

　　KeyPoint：①用于骨質(zhì)疏松引起的伴有骨質(zhì)溶解和(或)骨質(zhì)減少的骨痛的癥例。②疼痛改善效果出現(xiàn)大概需要2~6周。

　　降鈣素類，我們期待其緩和疼痛及提高生活質(zhì)量，是骨質(zhì)疏松性骨折后和椎體伴隨的骨骼變形癥狀的患者的第一選擇。降鈣素類的作用機(jī)制為通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞5-羥色胺的水平發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時可以通過直接與破骨細(xì)胞的受體結(jié)合，從而發(fā)揮抑制骨吸收的作用。不良反應(yīng)偶見過敏癥狀，紅斑、丘疹等，嚴(yán)重的休克也有報道。

　　5、異黃酮類

　　KeyPoint：女性雌激素樣作用，發(fā)揮骨吸收性作用和骨形成促進(jìn)作用；消化性潰瘍和有該既往病史的患者要慎重用藥。

　　從2001年以后再無關(guān)于該藥的有效性實(shí)驗的報告，而關(guān)于其骨折抑制效果的疑問的證據(jù)不斷涌現(xiàn)。目前使用依普黃酮治療骨質(zhì)疏松的頻度以其他治療藥物要低。

　　不良反應(yīng)：發(fā)生頻率較高的有過敏、消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。尤其是有消化性潰瘍既往史的患者，可能誘發(fā)潰瘍或者癥狀加重，需要特別注意。男性乳房發(fā)育的案例也偶有報道。

　　二.骨形成促進(jìn)劑

　　1、甲狀旁腺激素藥（PTH）

　　KeyPoint：甲狀旁腺激素主要針對高度骨折風(fēng)險的骨質(zhì)疏松患者；目前作為骨質(zhì)酥松治療藥物的次選。

　　作用機(jī)制：持續(xù)的PTH過剩狀態(tài)使骨代謝亢進(jìn)引起骨量減少。另一方面，一日一次或者一周一次間歇性皮下注射，誘導(dǎo)骨細(xì)胞分化和抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)骨形成骨量增加，但是這個作用機(jī)制尚不明確。

　　用法?用量

　　聯(lián)用療法：特立帕肽與阿侖膦酸鈉合用會弱該藥骨形成促進(jìn)作用的效果。目前尚無明確證據(jù)證明該類藥物與骨吸收抑制劑的合用的優(yōu)勢，暫不推薦與骨吸收抑制藥合用。

　　不良反應(yīng)：對PTH藥物引起的惡心嘔吐，給予止吐藥支持治療；不應(yīng)給與腫瘤患者使用PTH藥物。

　　2、蛋白同化激素

　　該類藥物用于治療骨質(zhì)疏松的臨床研究證據(jù)少之又少，使用頻率也比較低。不良反應(yīng)方面肝功能損害發(fā)生頻率約為50%，停藥后會有改善。偶有多毛、變聲等男性化癥狀發(fā)生，停藥后減輕。

　　3、維生素K2

　　KeyPoint：針對維生素K2缺乏的患者；通過測定血中羧化不全骨鈣素濃度判斷患者是否存在維生素K2不足。

　　體內(nèi)動態(tài)?藥物相互作用：該藥的依賴膽汁吸收，要飯后服用；華法林通過拮抗維生素K，抑制凝血因子發(fā)揮抗凝效果，故正在使用華法林的患者不得使用本藥。

　　三.骨代謝調(diào)節(jié)藥

　　1、鈣劑

　　KeyPoint：給藥時要注意不同制劑的鈣含量不同；建議選擇吸收較好的有機(jī)鹽鈣劑。

　　不良反應(yīng)：發(fā)生便秘作為藥物減量的征兆；鈣的攝入量與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險上升相關(guān)，建議每次鈣的攝入量最好不要超過500mg。

　　2、活性維生素D3

　　KeyPoint：因阿法骨化醇、骨化三醇降低跌倒風(fēng)險，特別適用于高齡患者；與其他藥物相比，艾爾骨化醇對骨密度增加效果和骨折預(yù)防效果存在優(yōu)勢。

　　不良反應(yīng)：嚴(yán)重的不良反應(yīng)可能發(fā)生高鈣血癥引起的腎功能不全，有必要定期監(jiān)測血鈣值；注意觀察和監(jiān)護(hù)惡心、嘔吐、口渴、多尿、肌無力等高鈣血癥的初期癥狀；洋地黃類藥物合用，血清鈣濃度上升，增強(qiáng)洋地黃類藥物作用，易引起心律失常。