近期，加拿大戴爾豪斯大學醫(yī)學部LaurieHerzigMallery等人發(fā)表于《ClevelandClinicJournalofMedicine》的一項綜述顯示，嚴重衰弱的高齡患者無需使用他汀進行一級預防，而且此類患者中僅少數需要通過他汀進行二級預防。為此，來自克利夫蘭診所的DonaldClarkIII等人在其社論中對上述綜述進行了解讀。

　　隨著高齡人群數量的不斷增長，這類患者的功能能力和心理敏捷度開始出現(xiàn)廣泛的差異。老化本身并不是心血管病患者生理表現(xiàn)的可靠指示因子。衰弱這一概念有助于識別可能發(fā)生不良預后的高齡患者。衰弱是患者致殘、喪失自理能力、住院和死亡的有效預測因子。在健康狀況每況愈下的患者中，醫(yī)生有必要對衰弱患者的治療目標進行再評估。

　　近日，Mallery等人對“預期壽命有限的衰弱患者接受預防性降脂治療”這一重要話題進行了討論。對這類患者而言，Mallery等人不推薦通過降脂治療進行一級預防，僅對例外情況進行二級預防。現(xiàn)在還沒有試驗評估降脂治療在衰弱高齡患者中的獲益及風險，所以這些推薦是基于對已有文獻的分析。Mallery等人認為，對衰弱高齡患者而言，功能能力和生活質量的改善比傳統(tǒng)心血管終點更加重要，他們認為現(xiàn)有證據不足以支持多數晚期衰弱患者接受降脂治療。

　　1.需要考慮的要點

　　Mallery等人認為，衰弱高齡患者更可能存在多重病癥、多重用藥和不良藥物反應增加的情況，因此需要特殊關注。Mallery等人反對嚴重衰弱的高齡患者通過降脂治療進行一級預防，因為這類患者的短期獲益證據并不明顯；他們也不推薦患者接受非他汀降脂治療或因心衰接受他汀治療。但是，部分爭論的焦點仍需要額外的考慮，例如對衰弱定義的不精確、高?；颊呓邮芩≈委煹墨@益與風險以及共同制定決策的重要性。

　　2.衰弱的定義

　　衰弱生物學是重要的研究領域之一，但學界對這一狀況沒有統(tǒng)一的定義。在心血管病患者中，衰弱的發(fā)生率為10%~60%，導致發(fā)生率差異如此之大的原因是不同研究所用的評估工具不同。

　　Mallery等人認為，如果患者因任何身體或認知缺陷而致使日常起居需要協(xié)助，則可視為嚴重衰弱個體。雖然功能依賴可能是衰弱的結果，但是這種泛化的定義沒有體現(xiàn)患者的臨床特征，例如遲鈍、虛弱、身體活動較少、筋疲力盡和無意識的減重。

　　而且，該定義沒有解釋衰弱的特點、病因和臨床病程。這種定義的異質性使得學界難以形成統(tǒng)一的治療策略。

　　3.他汀能使高危衰弱患者獲益嗎？

　　二級預防方面，Mallery等人特別強調了一項meta分析。該分析是評估高齡冠心病患者接受他汀治療的最為綜合的研究。研究入選了近20000例進行二級預防的高齡患者；結果顯示他汀治療使患者的全因死亡率降低了22%，冠脈死亡率降低了30%，非致死性心梗、卒中和血運重建的風險降幅甚至更加明顯；80歲以上患者的絕對風險降幅更大，需治療人數更低。整體而言，這些數據明確顯示65~82歲的高?；颊吣軌驈乃≈委煷蠓@益。

　　Mallery等人認為很多二級預防他汀試驗評估了受試者多年之后的結局，所以這些結論并不適用于衰弱患者。由于上述meta分析沒有提供患者個體水平的數據，所以不同亞組的獲益情況是未知的；推測性結論認為衰弱群體無法獲益；但伴隨年齡增加出現(xiàn)的預后改善可能與這一概念相悖?；谶@些支持高危高齡患者可從他汀獲益的證據，部分患者及醫(yī)生有理由相信他汀治療的價值，即便是在晚期衰弱患者中。

　　那我們該如何理解癥狀、致殘、生活質量和短期獲益呢？無癥狀或沉默型心肌梗死與心絞痛、充血性心衰和后續(xù)的癥狀性心肌梗死有關。無視這些終點的重要性可能會直接影響患者的整體健康狀況。

　　SAGE試驗評估了他汀治療對65~85歲冠心病患者缺血負擔的影響。結果發(fā)現(xiàn)中度和高強度他汀治療能夠明顯減少3個月和12個月時的心肌缺血。他汀對患者功能和生活質量的影響還需要通過更多研究來明確，現(xiàn)在作出結論還為時過早。

　　4.潛在的損傷

　　Mallery等人引用了大量文章來強調高齡患者服用他汀后可能發(fā)生的不良反應，沒有入選支持他汀安全性的數據。這值得我們的注意，因為臨床實踐中很多需要他汀治療的高齡患者常見治療不足的情況。

　　高齡和低身體質量指數是他汀肌痛的風險因素，所以衰弱患者用藥時需要密切的監(jiān)測。當然權衡治療可能帶來的損傷及獲益才是最重要的。

　　Mallery等人沒有提及共同制定決策的問題。目前最好的衰弱管理實踐指南推薦為每個患者都制定個體化的治療計劃。基于不確定證據的推薦會損害醫(yī)生和患者之間的關系，所以在無法確定獲益和風險的情況下，患者的意愿是治療決策的基石。