遇到一個精彩病例，往往會讓醫(yī)生們興奮不已，好像撿到寶一樣。今天我們就來分享一個NEJM上刊登的病例，歡迎文末留言，一起學(xué)習(xí)討論吧！

　　病例簡介

　　患者，女性，27歲，學(xué)生。

　　主訴：惡心嘔吐7天，加重2天伴意識模糊1天

　　現(xiàn)病史：患者7天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐，無膽汁，嘔吐呈非血性，沒有診治，幾小時后癥狀緩解，2天前晚餐進食海鮮后出現(xiàn)惡心嘔吐，無膽汁，嘔吐呈非血性。1天前飲食后再次出現(xiàn)嘔吐，但能大量飲水。白天精神狀況可，能和朋友正常交流，但晚上出現(xiàn)嗜睡，很難被喚醒，被送至當(dāng)?shù)丶痹\科就診。

　　查體：T36.1℃，P100次/分，R16次/分，BP94/64mmHg，SPO2100%（未吸氧），神志模糊，對答不切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑8mm，對光反射靈敏，四肢隨意運動。復(fù)測血壓為73/54mmHg。

　　實驗室檢查：鈉104mmol/L（參考范圍135-145），鉀5.1mmol/L（參考范圍3.5-5.0），氯74mmol/L（參考范圍98-107），二氧化碳19mmol/L（參考范圍24-32）和葡萄糖6.3mmol/L(參考范圍3.9-6.1），陰離子間隙11mmol/L（參考范圍3-15）；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為37U/L（參考范圍10-32）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37U/L（參考范圍7-35）；總蛋白，白蛋白，總膽紅素、脂肪酶及腎功能正常；尿人絨毛膜促性腺激素和尿藥檢陰性；血液水楊酸水平小于0.01mmol/L（參考范圍0.20-1.44）和對乙酰氨基酚0ug/ml。

　　給予氯胺酮，生理鹽水以及高滲鹽水。治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，被直升機轉(zhuǎn)來就診。

　　個人史：平素健康，居住在美國南部，曾和朋友去過新英格蘭。有避孕藥物“依托孕烯”皮下植入史，偶爾飲酒，不吸煙，不使用非處方藥。

　　家族史：其母親有乳腺癌，否認(rèn)自身免疫性疾病家族史。

　　查體：T36.7℃，P92次/分，R12次/分，BP102/57mmHg，SPO2100%（未吸氧）。嗜睡狀態(tài)，不能回答問題，對疼痛刺激有反應(yīng)，全身皮膚粘膜正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙肺呼吸聲正常。心臟聽診第一和第二個心音正常，未聞及雜音。腹軟，肝脾不腫大，四肢無水腫。全身多處局部色素沉著。

　　實驗室及器械檢查：血皮質(zhì)醇水平為198nmol/L（參考范圍<276nmol/L時間：4:30）。

　　頭顱CT：無急性顱內(nèi)出血、梗死或顱內(nèi)組織損傷。

　　胸片：低肺容量，心影正常，無肺水腫及胸腔積液。

　　診斷：原發(fā)性腎上腺功能不全（Addison?。?/p>

　　病例解析：

　　1、診斷要點

　　本病例診斷要點主要有間歇性嘔吐、意識模糊、低鈉血癥、尿滲透壓偏高、低血壓、輕度高鉀血癥、正常陰離子間隙代謝性酸中毒。

　　但引起低鈉血癥的病因有很多種，主要分為三類：

　?、倏傮w鈉減少的低鈉血癥（腎內(nèi)外丟失鈉）；

　　②總體鈉正常的低鈉血癥；

　?、劭傮w鈉增加的低鈉血癥（鈉增多，但水潴留更多）。

　　2、鑒別診斷：

　　1）腦耗鹽綜合征（CSWS）：腦耗鹽綜合征通常由大腦外傷、腫瘤、血腫等引起。腦性耗鹽綜合征通常需要通過排除性診斷確診，臨床以低鈉血癥、低血容量、尿鈉增多為主要表現(xiàn)。

　　2）排鈉性利尿劑：噻嗪類是最用的利尿劑。

　　3）腎上腺皮質(zhì)功能不全：腎上腺皮質(zhì)功能不全時，醛固酮分泌減少引起水、鈉排泄增多，皮質(zhì)醇減少可促進抗利尿激素（ADH）分泌，引起水排泄減少。

　　4）甲減：甲狀腺功能減低由于心輸出量和腎小球濾過率降低，一方面心排出量和腎小球濾過率下降，引起尿量減少；另一方面有效血容量降低，通過壓力感受器的效應(yīng)刺激ADH釋放。

　　5）SIADH：原因常見的有肺部腫瘤及感染等。

　　2017年2月，發(fā)表在BrJClinPharmacol雜志的一項單中心回顧性研究，對住院患者中藥物誘導(dǎo)的SIADH的病因分布進行調(diào)查。在82.3%的診斷為藥物相關(guān)SIADH的患者中涉及五類藥物，即抗抑郁藥、抗痙攣藥、抗精神病藥、細(xì)胞毒性藥物和止痛藥。

　　常見藥物有：催產(chǎn)素、卡馬西平、氯磺丙脲、環(huán)磷酰胺、長春新堿等。通常涉及特異性5-羥色胺再攝取抑制劑是卡馬西平。國外常見的有藥物MDMA（也稱為“搖頭丸”）是一種合成的5-羥色胺攝取抑制劑，使用該藥物引起的并發(fā)癥包括高血壓，心動過速，橫紋肌溶解，嚴(yán)重低鈉血癥導(dǎo)致昏迷或死亡。

　　3、治療：

　　主要是激素替代治療。通常采用氫化可的松或可的松口服，劑量根據(jù)病情變化及輕重適當(dāng)調(diào)整；如果患者有明顯低血壓，可加用鹽皮質(zhì)激素。

　　需要注意的是：處理低鈉血癥分析原因很重要，緩慢糾正慎用高濃度鹽水，多監(jiān)測電解質(zhì)變化。

　　另外，要注意，糖皮質(zhì)激素治療過度的副作用有：高血壓、滿月臉、性格改變、失眠、體重增加等；替代不足會出現(xiàn)：疲勞、厭食、惡心、色素沉著。鹽皮質(zhì)激素治療過度的副作用有：高血壓、低鉀血癥、體重增加、浮腫；替代不足會出現(xiàn)：口渴、頭暈、體位性低血壓、高鉀血癥、低鈉血癥。