扁桃體疾病鑒別診斷的思路。

　　臨床工作中，對患兒咽部進行查體可為兒童疾病診治提供重要線索，尤其是呼吸系統(tǒng)疾病。例如咽部有無充血，硬腭及軟腭有無出血點、皰疹、潰瘍，頰粘膜有無潰瘍，有無鵝口瘡，腮腺管口有無紅腫及分泌物，扁桃體有無腫大，有無分泌物，咽后壁有無淋巴濾泡增生，有無鼻后滴流等。檢查雖然簡單，但是需要查看的項目非常多。

　　隨著國民健康意識的提高，越來越多家長會在孩子不舒服的時候?qū)⒆舆M行簡單的查體，比如看嗓子。也有很多家長因為扁桃體上有分泌物就診的，但部分醫(yī)生會將其簡單地診斷為扁桃體炎，缺乏對扁桃體疾病鑒別診斷的思路。作者結(jié)合臨床經(jīng)驗及文獻書籍，對兒童扁桃體分泌物類別進行歸納，以幫助醫(yī)務(wù)人員對扁桃體疾病進行診斷及鑒別。

　　一、扁桃體概述

　　扁桃體是人體免疫系統(tǒng)的淋巴器官之一，粘膜內(nèi)含有大量淋巴細(xì)胞，主要由咽扁桃體、腭扁桃體、舌扁桃體及咽鼓管扁桃體組成。咽扁桃體又稱腺樣體，約6-12月時發(fā)育，位于鼻咽頂與后壁交界，肥大時可阻塞鼻孔，影響兒童呼吸。而我們查體常描述的扁桃體有無腫大及化膿，主要說的是腭扁桃體（后面簡稱扁桃體）。

　　扁桃體其位于兩顎弓之間的扁桃體窩內(nèi)，即口咽外側(cè)壁在腭咽弓和腭舌弓之間的三角形凹陷。腭扁桃體呈橢圓形，其內(nèi)側(cè)面朝向咽腔，表面覆蓋黏膜并有許多深陷的小凹，稱扁桃體小窩，細(xì)菌等病原易再次停留繁殖，形成感染灶。其外側(cè)面及前后面均被結(jié)締組織形成的扁桃體囊包繞。扁桃體窩上方未被扁桃體填充的空間稱為扁桃體上窩，異物常停留于此。兒童扁桃體在1歲末逐漸增大，4-10歲時發(fā)育達(dá)最高峰，咽峽炎及急性上呼吸道感染常發(fā)生于此。

　　二、兒童扁桃體分泌物常見原因

　　1、感染因素：多種病原體可引起扁桃體分泌物增多，按照病原學(xué)不同，可將扁桃體炎分為細(xì)菌學(xué)、病毒性及其他病原微生物性。

　　①細(xì)菌感染：臨床中最常見的是鏈球菌感染引起的急性化膿性扁桃體炎，尤其是A群β溶血性鏈球菌；肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌感染也可以引起扁桃體分泌物增多。此外，白喉棒狀感染、梭形桿菌及樊尚螺旋菌感染也可引起扁桃體分泌物增多，但兒童相對少見

　?、诓《靖腥荆翰《靖腥疽部梢砸鸨馓殷w分泌物增多，例如EB病毒感染、鼻病毒感染及流感病毒、腺病毒等。

　?、燮渌≡w感染：沙眼衣原體及肺炎支原體感染也可以引起扁桃體分泌物增多

　　2、阻塞因素：兒童患有慢性扁桃體炎、慢性咽炎等疾病以及口腔衛(wèi)生習(xí)慣差，會引起扁桃體隱窩口狹窄閉塞，扁桃體分泌物過度潴留，逐漸鈣化形成扁桃體分泌物，此類分泌物稱為扁桃體結(jié)石。

　　三、扁桃體分泌物分類

　　1、黃色膿性分泌物：常見于細(xì)菌感染引起，支原體感染也可有此種分泌物。通常此類分泌物表現(xiàn)為為雙側(cè)分布，系炎癥侵犯扁桃體實質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，引起充血、水腫甚至化膿所致?；純嚎杀憩F(xiàn)為高熱、咽痛、吞咽困難，查體見雙側(cè)扁桃體呈現(xiàn)彌漫性紅腫，雙側(cè)扁桃體表面有黃色粘稠奶油狀分泌物，扁桃體局部還可見少許小潰瘍形成。

　　2、白灰色偽膜性分泌物：常見于病毒感染，以EB病毒感染為例，患兒可高熱、肝脾淋巴結(jié)腫大，查體可見雙側(cè)扁桃體充血腫大，隱窩可見白色滲出物，色較暗，偶可形成偽膜。需要注意此類分泌物偽膜形成的范圍，若范圍廣，超出扁桃體范圍涉及到咽后壁，堅韌不易擦除，伴有頸部淋巴結(jié)腫大，則需要考慮白喉棒狀桿菌或樊尚螺旋菌感染所致。

　　3、局部黃色塊狀分泌物：伴有異物感，多為扁桃體結(jié)石所致，表現(xiàn)為扁桃體無明顯充血腫大，在扁桃體上窩處可見細(xì)小顆粒狀白色質(zhì)硬分泌物，較易剝離，表面粘滑，碾壓后常有劇烈腥臭味，壓舌板及棉簽擠壓腭咽弓?？沙霈F(xiàn)更多此類分泌物。

　　綜上所述，患兒扁桃體異常表現(xiàn)常可為臨床診斷提供線索和證據(jù)，完整的診斷需要詳細(xì)詢問病史及查體，完善血常規(guī)及炎性指標(biāo)檢查，必要時可取扁桃體分泌物進行培養(yǎng)及藥敏試驗，不能看到扁桃體有異常分泌物就簡單地做出診斷。