你怎么看？

　　患者男性，47歲，主訴：突發(fā)下腹部疼痛伴嘔吐一天。患者否認“高血壓”、“心臟病”、“糖尿病”等慢性病史，否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認輸血史，否認藥物過敏史。查體：T37.0℃P110次/分R20次/分BP113/67mmHg，神志清，急性病痛面容，雙肺呼吸音清。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹壓痛、反跳痛，以中腹部為劇，腹肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。血常規(guī)：WBC8.92×109/L，N0.94。

　　CT示：腹腔內(nèi)游離氣體，回腸腸管管壁局限性增厚并管腔狹窄，盆腔積液，膽囊結(jié)石。肝、胰、脾、雙腎未見異常。下圖箭頭處為腸管增厚部分。

　　該患者以“急性腹膜炎、消化道穿孔”收住，入院后給予禁食、胃腸減壓，并急診行剖腹探查，術(shù)中見：腹腔有渾濁膿性液體約300毫升（吸盡），下腹部部分小腸壁有膿苔附著，距回盲部40厘米左右小腸有直徑約7厘米腫塊，表面有一個2毫米穿孔。少量腸內(nèi)容物溢出，距離腫瘤近端有兩處腸管增生，兩處分別相距約10厘米，管腔縮窄，距離腫瘤遠端約10厘米遠端回腸有腸管壁增厚，管腔縮窄，探查患者肝、脾、胃等臟器未見明顯異常，膽囊內(nèi)有結(jié)石。

　　術(shù)中診斷：急性彌漫性腹膜炎，小腸腫瘤伴穿孔，膽囊結(jié)石。行小腸腫瘤切除術(shù)，切除小腸約50厘米（包括穿孔之腸腫瘤），沖洗腹腔，放置引流，術(shù)后恢復良好。

　　術(shù)后病理示：(小腸)鏡下見彌漫性潰瘍形成，腸壁全層炎細胞浸潤伴膿腫形成，膿腫周圍可見多核巨細胞反應，未見干酪樣壞死，考慮為炎癥性腸病伴潰瘍穿孔。診斷克羅恩病通常需有不連續(xù)的全壁炎、裂隙性潰瘍、粘膜下層高度增寬、淋巴細胞聚集及結(jié)節(jié)樣肉芽腫形成等依據(jù)（本例證據(jù)不足）。

　　討論

　　克羅恩病是一種病因不明的非特異性腸道炎性肉芽腫性疾病，其發(fā)生和發(fā)展無典型的征象，常延誤治療。該病反復遷延不愈，容易與闌尾炎、回盲部腫瘤等疾病相混淆，誤診率較高。在病程進展中可出現(xiàn)梗阻、瘺管形成、穿孔、出血等并發(fā)癥。其中穿孔比較少見，發(fā)病率僅為1%~2%，多為慢性穿孔導致腸瘺或腹腔內(nèi)膿腫，急性穿孔繼發(fā)急性腹膜炎偶見，其中90%發(fā)生在回腸末端[1]。

　　本例病理診斷炎癥性腸病伴潰瘍穿孔，結(jié)合CT檢查及術(shù)中所見腸管呈節(jié)段性改變，考慮患者診斷克羅恩病可能性大，然而患者既往無明顯腹痛、腹瀉、腸梗阻等腹部癥狀，亦無貧血、發(fā)熱、營養(yǎng)不良等全身癥狀，此次劇烈腹痛首次出現(xiàn)，即表現(xiàn)為消化道穿孔，實為少見。本病例出現(xiàn)穿孔后及時手術(shù)，明確診斷，切除病變兩端15cm以上的小腸，患者術(shù)后恢復順利。然而該病術(shù)后復發(fā)可能性較大，有統(tǒng)計顯示，該病患者術(shù)后10年內(nèi)有至少65%的患者會經(jīng)歷二次手術(shù)[2]，復發(fā)部位多在吻合口部[3]，且術(shù)后復發(fā)再次手術(shù)率高，手術(shù)難度較大，術(shù)后生活質(zhì)量大多明顯下降，故應與患者及家屬充分溝通，提高對該病的認識，并建議患者進一步行內(nèi)科治療，以期降低復發(fā)風險。