臨床醫(yī)生要面對(duì)的疾病往往是迷霧重重、險(xiǎn)象環(huán)生。我就遇到了這么一位，一直銘記在心，時(shí)時(shí)警醒自己。

　　病史簡介

　　主訴：突發(fā)意識(shí)障礙2天加重1天

　　現(xiàn)病史：病人于2天前無誘因出現(xiàn)意識(shí)障礙，起初表現(xiàn)為胡言亂語、幻視、雙手空抓等，可簡單交流，意識(shí)清楚，并有解黑便一次，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，以“消化道出血”入院，給予對(duì)癥治療。1天前病人意識(shí)障礙加重，淺昏迷表現(xiàn)，聲音刺激反應(yīng)差，不能言語，自主呼吸急促，為求進(jìn)一步治療入院。病程中患者家屬否認(rèn)患者抽搐、嘔吐，無嘔吐，否認(rèn)反復(fù)黑便，否認(rèn)腹瀉，小便失禁，大便未解，近期曾服用黑茶。保留導(dǎo)尿，尿量少，茶色，體溫最高37.2度。

　　既往史：既往腰椎間盤突出病史10年，病人因“腰痛10余天”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，3天前診斷為腰椎惡性腫瘤。否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史。

　　個(gè)人史：長期居住于原籍，否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)及腎毒性物質(zhì)接觸史，吸煙30余年（20支／日），飲酒30年，白酒約500g／日，戒酒20余天。余無其它不良嗜好。

　　家族史：否認(rèn)家族遺傳病史，父已故（死因不詳）。母健在。

　　體格檢查：

　　體溫：37.3攝氏度脈搏：122次／分呼吸：40次／分血壓：170／75mmHg患者男性，60歲，神志不清，聲音刺激反應(yīng)差，疼痛刺激可見躲避，周身及鞏膜黃染，四肢可見自主活動(dòng)，查體不合作，保留口咽通氣道，經(jīng)口咽通氣道咳出少量白色粘痰。四肢水腫。

　　雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，口唇及四肢末梢紫紺，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音及痰鳴音。心前區(qū)無隆起、無震顫，心臟相對(duì)濁音界無擴(kuò)大，心跳：122次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外心音。上腹部平軟，腹部按壓無皺眉反應(yīng)，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲征（陰性），腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（陰性），腸鳴音弱，生理反射存在，病理征未引出，右側(cè)小腿及其上肢可見紫癜2處。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　我院頭CT顯示：多發(fā)性腔隙性腦梗塞。

　　當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院（二甲）檢查結(jié)果如下：

　　注：個(gè)別正常結(jié)果就未放出，以免內(nèi)容過多。

　　當(dāng)?shù)匮看殴舱耧@示腰椎占位伴隨骨質(zhì)破壞，懷疑惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。

　　腹部CT顯示肝臟略大，余無異常。

　　肺部CT顯示肺部有多發(fā)小結(jié)節(jié)，不排除肺癌的可能。

　　病人從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院急診科，先后請呼吸科、消化科、血液科會(huì)診：

　　急診科化驗(yàn)結(jié)果如下：血常規(guī)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有所不同，連參考范圍也不同。

　　注：其余肝腎功能檢查比原來更差，血?dú)夥治鲲@示明顯酸中毒，尿常規(guī)顯示血尿，蛋白尿。

　　消化科：肝功尚可，血氨陰性，不考慮肝性腦病。

　　血液科：血小板減少待查，可輸血小板等對(duì)癥治療。

　　呼吸科：不考慮肺性腦病。

　　急診科：排除以上疾病，考慮戒酒綜合癥。

　　4小時(shí)后，病人進(jìn)入淺昏迷，請ICU會(huì)診。

　　重癥醫(yī)學(xué)科：不能排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及血液病可能，建議轉(zhuǎn)入ICU。

　　這時(shí)候，可能有人就發(fā)現(xiàn)了，病人主要癥狀有五：血小板減少性紫癜、貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎損害、發(fā)熱。

　　莫非是TTP？

　　“TTP（thromboticthrombocytopeniapurpura）：血栓性血小板減少性紫癜，是一種較為少見的彌散性微血管性血栓-出血綜合征。臨床以血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、神經(jīng)精神癥狀、腎損害和發(fā)熱典型五聯(lián)征表現(xiàn)為特征?？砂l(fā)生在任何年齡，多為15～50歲，女性多見。出血和神經(jīng)精神癥狀為該病最常見的表現(xiàn)。根據(jù)有無明確病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

　　病因：多數(shù)獲得性TTP病因不明，少數(shù)繼發(fā)于妊娠、藥物、自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染、腫瘤等。

　　診斷要點(diǎn)：臨床主要根據(jù)特征性的五聯(lián)征為診斷依據(jù)。血小板減少伴隨神經(jīng)精神癥狀時(shí)應(yīng)高度懷疑本病。

　　預(yù)后：80%以上的患者通過血漿置換治療可以長期存活。”

　　曾經(jīng)一位研究“出血與血栓”的知名教授來我院交流，就曾提到：有的臨床醫(yī)生，一看到這樣血小板極少的病人，就直接把血小板輸上了，完全沒有考慮過輸血小板的禁忌癥。他覺得所有的醫(yī)院都應(yīng)該在輸血同意書上，加上一條明文規(guī)定，首先排除TTP后，才能輸血小板！顧名思義，此病的血小板減少是因?yàn)槲⒀芾镉醒ㄐ纬桑绻佥斎胙“?，豈不是更促進(jìn)了血栓形成，加重病情。實(shí)在出血嚴(yán)重者，不得不輸血小板，一定要同時(shí)輸入肝素。

　　而本文的病人，已經(jīng)輸完1個(gè)單位血小板了，才遇到一位醫(yī)生考慮到TTP的可能。

　　值得一提的是由于病人家屬對(duì)病情的描述太過激動(dòng)，過于強(qiáng)調(diào)病人的過度吸煙和過度飲酒（別問我是怎么知道的），很可能導(dǎo)致當(dāng)?shù)蒯t(yī)生直接懷疑病人是肝癌，在加上當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)備有限，病人家屬幾乎要放棄治療了。后來病人的女兒從外地回來，她也是位醫(yī)生，看到父親的情況后當(dāng)即聯(lián)系去上級(jí)醫(yī)院治療。此時(shí)病人已經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院耽誤了2天！我現(xiàn)在才理解為什么豪斯大叔會(huì)要遠(yuǎn)離病人，理性的時(shí)候，心無旁騖，醫(yī)生的診斷才容易接近真相。

　　激動(dòng)人心的時(shí)刻沒有出現(xiàn)：病人血管情況很差，勉強(qiáng)插管成功并血漿置換過一次后，病情并沒有好轉(zhuǎn)，而其它TTP方面的相關(guān)檢查，如外周血涂片，竟然不支持TTP，病人體溫不斷升高，一直到40度，病人進(jìn)入深昏迷，出現(xiàn)了顱內(nèi)出血，血壓開始下降，病人家屬要求出院。

　　三天后，病人血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)居然是：傷寒桿菌！

　　病人居然得了傷寒！

　　后來詢問病人家屬得知：患者有慢性膽囊炎病史很多年，他曾于1976年曾經(jīng)參加過越南戰(zhàn)爭，從網(wǎng)上查詢得知，那時(shí)越南正是傷寒的疫區(qū)。

　　傷寒瑪麗的故事很多人都聽過，而我卻見到了一個(gè)男版?zhèn)旣悾?/p>

　　病人家屬均無任何感染癥狀，各大型三甲醫(yī)院也早就不開展“肥達(dá)實(shí)驗(yàn)”，那么病人家屬該如何知道自己是不是帶菌者呢？

　　也希望能得到眾位同行的幫助。

　　沒有遇到這個(gè)病人前，我根本不知道傷寒是什么？特意請教了感染科的同事，才算了解。

　　關(guān)于傷寒

　　“傷寒（typhoidfever）是由傷寒桿菌（SalmoneLlatyphi）引起的一種急性腸道傳染病。臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾大和白細(xì)胞減少等。有時(shí)可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　傷寒的診斷

　　流行病學(xué)特點(diǎn)：本地的傷寒疫情，既往是否進(jìn)行過傷寒菌苗預(yù)防接種，是否有過傷寒史，最近是否與傷寒病人有接觸史，以及夏秋季發(fā)病等流行病學(xué)資料均有重要的診斷參考價(jià)值。

　　臨床癥狀及體征：持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴全身中毒癥狀，表情淡漠、食欲下降、腹脹；胃腸癥狀，腹痛、腹瀉或便秘；以及相對(duì)緩脈，玫瑰疹和肝脾大等體征。如并發(fā)腸穿孔或腸出血對(duì)診斷更有幫助。

　　實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：血和骨髓培養(yǎng)陽性有確診意義。外周血白細(xì)胞數(shù)減少、淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。肥達(dá)試驗(yàn)陽性有輔助診斷意義。

　　不典型傷寒：根據(jù)不同的發(fā)病年齡，機(jī)體免疫狀態(tài)，是否存在基礎(chǔ)疾病，所感染傷寒桿菌的數(shù)量和毒力以及使用有效抗菌藥物的早晚等因素，除典型傷寒之外，還有以下各種臨床類型。

　　輕型：多見于兒童、或者發(fā)病初期使用有效抗菌藥物以及曾經(jīng)接受過傷寒菌苗預(yù)的患者。全身毒血癥狀輕，病程短，1~2周可恢復(fù)健康。由于臨床特征不典型，容易出現(xiàn)漏診或誤診。

　　暴發(fā)型：急性起病，毒血癥狀嚴(yán)重，高熱或體溫不升，常并發(fā)中毒性腦病、心肌、腸麻痹、中毒性肝炎或休克等。如果能及時(shí)診斷，進(jìn)行有效的病原及對(duì)癥治療，仍有治愈的可能。

　　遷延型：常見于原先有慢性乙型肝炎、膽道結(jié)石或慢性血吸蟲病等消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。起病初期的表現(xiàn)與典型傷寒相似，但發(fā)熱可持續(xù)5周以上至數(shù)月之久，呈弛張熱或間歇熱，肝脾大明顯。

　　逍遙型：起病初期癥狀不明顯，患者能照常生活，甚至工作，部分患者直至發(fā)生腸出血或腸穿孔才被診斷。

　　說句題外話：科室曾經(jīng)收治過一個(gè)年輕的女病人，來到這里燒的奄奄一息，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，已經(jīng)住了半個(gè)月，診斷不明，來我科骨髓穿刺后發(fā)現(xiàn)是“嗜血綜合癥”，用了幾天激素，就生龍活虎了。不用找了，這個(gè)病咱們最新版的《內(nèi)科書》上也沒有！但是在血液科是必知疾病，醫(yī)生也是需要互相科普的。

　　人類是世界上最神奇的動(dòng)物，寫寫畫畫自成體統(tǒng)；人體是上天制造最科幻的存在，生理作用環(huán)環(huán)相扣；而人類生病了，就可能是世界上最復(fù)雜的謎題！