病例簡介

　　患者間斷性胸痛1年，加重6天，行心電圖、心肌酶等未見明顯異常。以“胸痛待查”收住我科。入院檢查，急癥冠脈造影提示前降支中段閉塞。

　　病例難點

　?、僭摶颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)檢查為陰性，診斷中對具備極多危險因素患者，應結合癥狀，綜合判斷。

　?、诒纠槍ψ笄敖抵В↙AD）冠狀動脈慢性完全閉塞性病變(CTO)病變，應如何選擇介入策略？

　?、墼摬±绾螌CS患者通過諸多因素評估后進行個體化抗血小板治療？

　　主訴

　　患者男性，48歲，間斷性胸痛1年，加重6天。

　　既往史

　　發(fā)現(xiàn)血壓升高半月，血壓最高190/100mmHg。口服硝苯地平緩釋片，替米沙坦、比索洛爾降壓。發(fā)現(xiàn)血糖升高半月，口服阿卡波糖、格列齊特降糖。否認手術外傷史，否認肝炎結核病史，否認傳染病接觸史，預防接種史不詳。否認藥物過敏史。

　　現(xiàn)病史

　　1年前患者于活動后出現(xiàn)胸痛，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，胸痛位于心前區(qū)，呈脹痛感，無放射性，持續(xù)約1分鐘休息后可緩解，未重視。1年間上述癥狀偶有發(fā)作，均未規(guī)律診治。

　　6天前患者于凌晨胸痛癥狀再發(fā)加重，持續(xù)約20分鐘后緩解，4小時后急送我院急診科，行心電圖、心肌酶等未見明顯異常。6天來規(guī)律口服“阿司匹林、單硝酸異山梨酯”，于傍晚散步時胸痛仍有發(fā)作，現(xiàn)為求進一步診治，遂來我院，門診以“胸痛待查”收住我科。發(fā)病以來患者神志清，精神可，食納、夜休可，大小便正常，近期體重無明顯增減。

　　體格檢查

　　體溫：36.1℃，心率：70bpm，呼吸：19次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

　　心肌酶譜

　　術前：肌鈣蛋白（Tnl）：0.044ng/ml；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：2.3ng/ml；肌紅蛋白（Myo）：53ng/ml；術后：Tnl：0.13ng/ml；CK-MB：2.2ng/ml；Myo：36ng/ml。

　　藥物預處理

　　阿司匹林片100mg；替格瑞洛180mg。

　　患者平躺導管床上，常規(guī)消毒巾鋪單。使用1%利多卡因對右手腕進行麻痹。成功穿刺右橈動脈。鞘管注入肝素3000單位。行冠脈造影。

　　經(jīng)鞘送Launcher6FEBU3.5至左冠狀動脈開口。送TerumorunthroughNS0.014180cm至左回旋支（LCX）遠端。送abbottpilot500.014190cm，因LAD中段閉塞未到達LAD遠端。

　　送abbottprogress400.014190cm，因未達到LAD遠端，經(jīng)鞘送Launcher6FEBU4.0至左冠狀動脈開口。送abbottprogress400.014190cm，因未達到LAD遠端。送ASAHIGaiaFirst0.014/0.010190cm至LAD遠端。

　　沿導絲送sapphire1.0mm×10mm至LAD中段病變處。以10atm3s擴張LAD中斷病變處。以12atm3s預擴張中段病變處，沿導絲送sprinterlegend1.5mm×10mm至LAD中段病變處。以12atm3s預擴張中段病變處送terumorunthroughns0.014180cm至LAD遠端交換導絲。沿導絲送apexmonorail2.5mm×15mm至LAD中段病變處。以10atm3s擴張LAD中斷病變處。

　　以12atm3s預擴張中段病變處。送terumorunthroughns0.014180cm至LAD遠端交換導絲。沿導絲送apexmonorail2.5mm×15mm至LAD中段病變處。以10atm3s擴張LAD中斷病變處。沿導絲送同心partner2.75mm×36mm至LAD遠端以12atm6s釋放支架。沿導絲送同心partner2.75mm36mm至LAD中段。

　　使用支架囊，在支架內(nèi)以20atm5s重復擴張沿導絲送同心partner2.75mm×12mm至第一對角支（D1）開口。以10atm5s釋放支架。

　　診療過程

　　利多卡因1%；普通肝素3000單位；碘普羅胺注射液370mg345ml。

　　PCI術后藥物使用情況

　　阿司匹林0.1gqd；氯吡格雷75mgqd；阿托伐他汀鈣20mgqn；硝苯地平緩釋片20mgbid；替米沙坦80mgqd；比索洛爾2.5mgqd；二甲雙胍0.5mgtid。

　　患者預后評價

　　手術順利，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)。

　　出/缺血評分對臨床實踐的指導意義

　　GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院后長期死亡/心梗再發(fā)風險的預測工具。依據(jù)GRACE風險評分，預測短期和中期的缺血事件風險，能夠更系統(tǒng)、更準確地篩選出可以從早期血管重建術中獲益的高危患者。出院前運用GRACE評分，可預測患者院外長期缺血事件再發(fā)或死亡風險，有助于指導患者出院后規(guī)范實施長期的二級預防治療，提高藥物治療的依從性。CRUSADE出血評分工具，依據(jù)患者基礎臨床特征進行危險分層，對臨床出血事件的預測和防范起到了積極的指導作用。

　　制定此診療策略的臨床思辨過程

　　該患者入院后心電圖，運動平板及心肌酶均未見異常，行運動平板后突發(fā)劇烈胸痛，伴大汗，意識煩躁，急癥冠脈造影提示前降支中段閉塞。因此對于常規(guī)檢查陰性患者，若具備極多危險因素，結合癥狀，仍應考慮冠心病。

　　專家點評

　　患者術前準備充分，針對Grace評分及出血評分，合理使用預處理藥物。針對LADCTO病變，介入策略得當，使用progress40導絲未通過LAD閉塞病變，選擇ASAHIGaiaFirst導絲，后成功植入支架，充分后擴張。該病例能夠?qū)CS患者通過諸多因素評估后進行個體化抗血小板治療，也是亮點之一。

　　新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院馬翔教授：

　　新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士，博士生導師；心臟中心主任，介入治療中心主任，冠心病二科主任；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會第三屆青委會副主任委員、中國醫(yī)師學會腔內(nèi)血管學專業(yè)委員會研究與轉化委員會副主任委員、中華醫(yī)學會內(nèi)科學分會第十二屆、十三屆青年委員、中國醫(yī)師學會腔內(nèi)血管學專業(yè)委員會第一屆青年委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會所屬介入治療學術委員會委員、中國研究型醫(yī)院學會心血管介入學專業(yè)委員會第一屆委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會血管疾病高血壓分會委員、中華醫(yī)學會內(nèi)科學分會新疆分會第六屆常委，衛(wèi)生部介入培訓基地冠心病介入培訓導師；主持完成國家自然科學基金、新疆杰青項目等科研基金9項，累計獲新疆科技進步獎等8項學術獎勵。主編、參編論著6部，發(fā)表學術論文50篇，其中SCI收錄9篇。先后于美國麻省總院、紐約西納山醫(yī)院研修細胞與病毒移植技術在心血管疾病的應用。擅長心血管內(nèi)科急、危、重癥救治，冠心病、先天性疾病、瓣膜疾病、主動脈疾病介入診療。