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警惕：這些飲酒相關(guān)的神經(jīng)疾病易誤診

2017-05-16 來源：醫(yī)脈通神經(jīng)科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：李某，男，46歲，因突發(fā)左側(cè)肢體無力1天就診。查體顯示其神志清醒，口角右歪，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力2級，肌張力低，感覺減退，巴彬斯基征陽性。

　　急性酒精中毒可導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀已是眾所周知，但與長期過量飲酒相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，卻常被誤診、誤治。本文通過幾個典型病例介紹了這類患者的常見類型與特點，希望能引起年輕醫(yī)生的關(guān)注與警惕。

　　病例1：突然躁狂、發(fā)熱，竟是戒酒惹禍

　　李某，男，46歲，因突發(fā)左側(cè)肢體無力1天就診。查體顯示其神志清醒，口角右歪，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力2級，肌張力低，感覺減退，巴彬斯基征陽性。腦部CT顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。經(jīng)治醫(yī)生給予其活血化瘀、改善腦代謝及對癥治療，病情基本穩(wěn)定。入院后第4天，患者突然出現(xiàn)躁狂、意識模糊、幻覺、發(fā)熱（體溫38.7℃），雖經(jīng)靜脈使用地西泮等藥物治療，癥狀仍時輕時重。頭、胸CT顯示其腦部梗死區(qū)無明顯擴大，胸部未見異常。主任查房時發(fā)現(xiàn)該患者存在長期酗酒史及手部震顫，考慮其為酒精戒斷所致的震顫譫妄表現(xiàn)。經(jīng)過積極鎮(zhèn)靜、補液等對癥治療后，患者的上述癥狀于3天內(nèi)逐漸緩解，其肌力也在后續(xù)治療中逐漸恢復(fù)。

　　震顫譫妄是酗酒者在慢性酒精中度基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種急性腦病綜合征，多在酗酒者因為急性疾病或其他原因而戒酒后發(fā)生?；颊咴谕Ｖ癸嬀坪?~5天內(nèi)突然發(fā)病，且以震顫、躁狂、譫妄、意識模糊、幻覺或妄想、焦慮、失眠、多汗等為主要表現(xiàn)，癥狀多在夜間較重，一般經(jīng)3~6天可逐漸緩解。本例患者的臨床表現(xiàn)較為典型，但經(jīng)治醫(yī)生忽略了其酗酒史，也沒能做出正確診斷，提示一些醫(yī)師對其缺乏應(yīng)有的認(rèn)識和警惕。[1]

　　病例2：突發(fā)意識障礙，警惕腦橋中央髓鞘溶解癥

　　劉某，男，65歲。因上腹疼痛，惡心、嘔吐3天，以“膽石癥”入外科接受手術(shù)治療。術(shù)后第3天，其逐漸出現(xiàn)意識模糊、昏迷。全院會診時，發(fā)現(xiàn)患者存在酗酒史，且術(shù)前血鈉值僅有125mmol/L。但在輸入大量生理鹽水后，其血鈉值快速升至145mmol/L，遂考慮為腦橋中央髓鞘溶解癥可能，并經(jīng)腦部磁共振檢查證實。

　　腦橋中央髓鞘溶解癥在臨床上較為罕見，患者常在各種慢性消耗性疾病基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)假性球麻痹、中樞性四肢癱，以及不同程度的意識障礙等。由于許多醫(yī)生對其不夠熟悉，誤診、誤治時有發(fā)生。腦橋中央髓鞘溶解癥的病因和確切發(fā)病機制目前仍不清楚，但慢性酒精中毒、各種原因所致的水、電解質(zhì)紊亂、慢性低鈉血癥糾正過快等，可能是其發(fā)生的主要原因。本例患者同時存在上述多種易發(fā)因素，臨床表現(xiàn)較為典型，卻仍未引起經(jīng)治醫(yī)生重視，可謂教訓(xùn)深刻。

　　腦橋中央髓鞘溶解癥尚缺乏有效治療手段，目前的治療主要包括使用大劑量糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)支持和對癥治療等，患者死亡率很高。最近有報告通過大量補充低滲液使血鈉值再次降低有較好效果，但仍有待證實。[2，3]因此，有效預(yù)防是減少該病危害的最重要方法。該病例也提醒臨床醫(yī)生要注意詢問飲酒史，并注意慢性低鈉血癥患者的血鈉糾正速度。[4，5]

　　病例3：復(fù)視、共濟失調(diào)，小心威爾尼克腦病

　　孫某，男，49歲，因復(fù)視、行走不穩(wěn)，伴頭暈、嘔吐1天入院。查體顯示其存在雙側(cè)展神經(jīng)麻痹、水平性眼震、站立、行走不穩(wěn)，余無明顯異常。腦CT未見明顯異常。經(jīng)治醫(yī)生考慮為“腔隙性腦梗塞”，給予活血化瘀及對癥治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。

　　次日主任查房見患者呈營養(yǎng)不良狀，追問病史發(fā)現(xiàn)其有長期飲酒史，每日飲白酒半斤以上已10多年，入院前3天曾因受涼出現(xiàn)嘔吐，腹瀉，自服阿莫西林克拉維酸鉀后好轉(zhuǎn)，但仍感食欲欠佳，遂考慮為威爾尼克腦?。f尼克腦病，Wernickeencephalopathy），并經(jīng)腦部磁共振檢查證實。經(jīng)大量補充維生素B1及營養(yǎng)支持療法后，該患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

　　威爾尼克腦病是慢性酒精中毒引起硫胺素（維生素B1）缺乏所致的一種急性代謝性腦病，在酗酒者中較常見。其典型表現(xiàn)為突然發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，包括眼外肌麻痹、共濟失調(diào)，以及精神異常等。后者常表現(xiàn)為注意力、記憶力和定向力障礙，精神渙散、易激惹、情感淡漠、嗜睡和癡呆等，有時難以和戒酒狀態(tài)相區(qū)別。該病的病死率為10%～20%，且預(yù)后和治療早晚顯著相關(guān)，早期治療患者多可完全恢復(fù)，治療延遲則預(yù)后不佳，因此，對其保持警惕十分重要。[6，7]

　　快速補充維生素B1是治療威爾尼克腦病的最重要方法。由于慢性酒精中毒患者胃腸吸收不良，口服或肌注B族維生素作用不大，所以，應(yīng)立即靜脈滴注維生素B1，并持續(xù)2周或至患者能進(jìn)食為止。此外，當(dāng)體內(nèi)維生素B1貯備不足時，補充大量糖類可誘發(fā)典型威爾尼克腦病發(fā)作，所以，為酗酒者輸注葡萄糖前，應(yīng)通過非腸道補充維生素B1來加以預(yù)防。

　　除上述外，酗酒者還可能出現(xiàn)肢體麻木、無力、燒灼感和感覺減退等類似周圍神經(jīng)炎樣表現(xiàn)；進(jìn)行性視力下降、視物模糊，以及雙眼中心暗點等類似視神經(jīng)炎樣表現(xiàn)；記憶力下降、學(xué)習(xí)不能、意識模糊、錯構(gòu)、時空定向力障礙等類似Korsakoff綜合征或老年癡呆癥樣表現(xiàn)；以及肌痛、無力、運動障礙、肌肉萎縮、腱反射減弱或消失等類似急、慢性肌病的表現(xiàn)。所以，對于有類似上述表現(xiàn)的患者，臨床醫(yī)生一定要仔細(xì)詢問飲酒史，并將酒精相關(guān)性神經(jīng)精神疾病納入其鑒別診斷。

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