在2017中國國際心力衰竭大會(CIHFC)暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會年會上，來自山東大學齊魯醫(yī)院心內(nèi)科的季曉平教授為我們帶來了“難治性心衰的超濾策略”的精彩報告。

　　1.概況

　　心力衰竭

　　心力衰竭(簡稱心衰)是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今最重要的心血管病之一。

　　難治性終末期心衰

　　利尿劑在心衰治療中的地位和作用

　　利尿劑的應用要點

　　最佳方法是靜脈應用大劑量袢利尿劑，相當于既往口服劑量的2.5倍劑量。

　　DOSE試驗顯示，利尿劑持續(xù)靜脈輸注或每12小時推注一次對研究結果無影響，最重要的是堅持大劑量策略；大劑量治療是安全的，并可更快減輕肺淤血。

　　只要利尿劑的應用劑量充足，其給藥途徑可能并不重要，短暫的腎功能惡化更多見于大劑量策略，但其對隨訪60天時的臨床結局并無影響。

　　2.利尿劑抵抗及其處理

　　利尿劑抵抗

　　【利尿劑抵抗定義】

　　在急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者中，盡管利尿劑劑量遞增，但仍無法充分控制水鈉潴留時則被稱為“利尿劑抵抗”，常出現(xiàn)在有高死亡率危險的ADHF亞組人群中。有人建議：每日靜脈呋塞米≥80毫克，但仍不能達到合適的尿量（0.5-1.0ml/kg/h）即為利尿劑抵抗。

　　注：

　　在診斷利尿劑抵抗之前，必須排除血容量不足。

　　長期、大劑量應用利尿劑及限制水鹽攝入會導致血容量不足，血容量不足是導致利尿劑效果差的重要原因。

　　利尿劑抵抗的原因

　　1.袢利尿劑是“閾藥物”，只有超過“閾劑量”才能達到治療效果；

　　2.制動現(xiàn)象；

　　3.利尿反應減弱或消失；

　　4.利尿后鈉潴留或“反跳”；

　　5.同時使用非甾體類消炎藥，比如阿司匹林，可以嘗試暫時換用氯吡格雷；

　　6.高鹽飲食；

　　7.低鈉血癥；

　　8.低蛋白血癥；

　　9.腎功能受損。

　　利尿劑抵抗的處理

　　1.加大利尿劑用量，靜脈用藥；

　　2.聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑或醛固酮受體拮抗劑；

　　3.加用小劑量的多巴胺，是比較常用的方法；

　　4.提高血漿膠體滲透壓，最常用的辦法是輸白蛋白或血漿；

　　5.加用小劑量奈西利肽；

　　6.改用或聯(lián)用血管加壓素V2受體阻斷劑托伐普坦：托伐普坦具有排水不利鈉的作用，對頑固性水腫或低鈉血癥患者療效更顯著；

　　7.超濾，若以上方法都無效。

　　其他不良反應及處理

　　【電解質(zhì)紊亂】

　　利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律失常；

　　RALES表明螺內(nèi)酯25mg/d、ACEI與袢利尿劑合用安全；

　　低鈉血癥應注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥；

　　【低血壓和氮質(zhì)血癥】

　　心衰患者如無液體潴留，低血壓和氮質(zhì)血癥可能與容量減少有關，應減少利尿劑用量。

　　心衰患者如有持續(xù)液體潴留，低血壓和氮質(zhì)血癥可能是心衰惡化和外周有效灌注量降低的表現(xiàn)，應繼續(xù)維持所用的利尿劑，并短期使用能增加終末器官灌注的藥物，如多巴胺。

　　3.超濾的臨床應用及地位

　　超濾簡介

　　體外超濾(extracorporealultrafiltration，UF)治療，是指用機械裝置從外周或中心靜脈把血液抽出，通過第二個泵產(chǎn)生的靜水壓對血漿進行過濾，過濾后再輸送回患者靜脈的過程。

　　超濾液為等滲等張液，由水和電解質(zhì)組成，后者的濃度與沒有血細胞和蛋白的血漿濃度一樣，超濾液分子量大而不能通過過濾器，所以UF不是透析的替代，不會清除出高鉀血癥患者過多的血鉀，不會糾正酸/堿平衡紊亂，也不會清除積累的毒素。UF不會改變血漿電解質(zhì)的濃度，不會產(chǎn)生類似于使用利尿劑的低鉀血癥或低鎂血癥。

　　心力衰竭超濾治療建議

　　心力衰竭超濾治療專家組

　　超濾治療適應證

　　心力衰竭伴利尿劑抵抗或利尿劑緩解淤血癥狀效果不滿意的患者；

　　心力衰竭伴明顯液體潴留的患者；

　　因近期液體負荷明顯增加，導致心力衰竭癥狀加重的患者。

　　超濾治療禁忌證

　　收縮壓低于90mmHg，且末梢循環(huán)不良者；

　　嚴重的二尖瓣或主動脈瓣狹窄；

　　肝素抗凝禁忌證；

　　需要透析或血濾治療者；

　　急性右心室梗死；

　　全身性感染。

　　超濾治療的優(yōu)勢：清除鈉水潴留的金標準

　　體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質(zhì)，形成與血漿等張的超濾液。各種利尿劑均產(chǎn)生低張尿，尿鈉濃度低于血漿。因此，超濾清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。

　　超濾治療的優(yōu)勢：良好的血流動力學效應

　　超濾對CHF患者有良好的血流動力學效應。Marenzi等測量了24例CHF患者超濾前后的血流動力學反應。總超濾量為4880±896ml，隨著超濾量的增加，肺毛壓（PWP）和右房壓（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。

　　超濾治療的優(yōu)勢：不激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

　　超濾治療的其他優(yōu)勢

　　超濾脫水可調(diào)可控可預測。

　　單純超濾不影響電解質(zhì)和酸堿平衡，超濾治療期間不需反復檢測電解質(zhì)和血氣分析。

　　超濾需要輔以全身抗凝治療，與此相關的出血并發(fā)癥可能是超濾唯一的安全顧慮。使用普通肝素抗凝，調(diào)整APTT靶值在全身肝素化要求的范圍內(nèi)，UNLOAD研究表明，超濾組出血發(fā)生率與藥物對照組相似。

　　超濾治療相關事宜

　　早期治療效果更好；

　　合并低鈉血癥和低蛋白血癥需要同時糾正；

　　合并低血壓觀察使用；

　　不提倡同時使用利尿劑。

　　(24小時總超濾量：左心衰不超過3000ml；右心衰不超過5000ml)

　　心衰超濾指南

　　尚待解決的問題

　　超濾的最佳指征和開始超濾治療的最佳時機？

　　針對心力衰竭病因的異質(zhì)性，什么類型病人超濾獲益最大？

　　超濾治療對心力衰竭的遠期預后的影響也還需要更多、更大樣本量的臨床試驗來回答。

　　4.小結

　　利尿劑是難治性心衰的首選；

　　利尿劑抵抗在難治性心衰治療中常見；

　　應針對不同原因和具體情況處理利尿劑抵抗；

　　超濾已成為CHF利尿治療的重要補充或替代，早期治療效果更好，但希望與爭議共存。