當(dāng)?shù)貢r(shí)間5月12~16日，第112屆美國泌尿外科學(xué)會（AUA）年會在波士頓召開。作為全球泌尿外科醫(yī)生、學(xué)者們的年度盛會，中國泌尿外科領(lǐng)域的精英團(tuán)隊(duì)自然也積極地參與其中，在學(xué)習(xí)、分享國外先進(jìn)理念和技術(shù)的同時(shí)，也向全球同行展示中國成果，為泌尿外科的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

　　本次年會期間，《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》特邀北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科何志嵩教授作為發(fā)起人，組織部分參會的中國醫(yī)生代表為廣大讀者帶來第一手的現(xiàn)場資訊，敬請關(guān)注“AUA2017”系列報(bào)道！

　　前列腺癌的診斷需要依賴穿刺活檢所取得的組織進(jìn)行病理診斷，盡管近些年來核磁影像技術(shù)以及新型PET技術(shù)取得了顯著的進(jìn)步，但是仍然不能取代穿刺活檢在診斷中的地位。傳統(tǒng)的穿刺方式是超聲引導(dǎo)下的系統(tǒng)性穿刺活檢（經(jīng)直腸穿刺或經(jīng)會陰穿刺），但這一穿刺方式屬于隨機(jī)穿刺、針對特定區(qū)域穿刺，缺乏對于不同患者有針對性的活檢。隨著多參數(shù)磁共振成像（mpMRI）的研究深入，人們逐漸開發(fā)出不同方式的基于MRI的靶向穿刺技術(shù)。目前前列腺靶向穿刺技術(shù)主要有三種：①M(fèi)RI引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢；②軟件融合（MRI-超聲融合）靶向±隨機(jī)穿刺活檢；③認(rèn)知融合（MRI-超聲融合）靶向±隨機(jī)穿刺活檢。國際上開展較多的是第二種——軟件融合穿刺。

　　有兩項(xiàng)研究比較了mpMRI對于移行帶或外周帶腫瘤的診斷準(zhǔn)確性。通常我們的經(jīng)驗(yàn)是，對于外周帶腫瘤PRIADS評分（特別是DWI影像）相對較為準(zhǔn)確，而移行帶的影像由于受到干擾因素較多，影像診斷相對較困難。這兩項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)，一項(xiàng)研究結(jié)果顯示mpMRI影像PIRADS3~5分時(shí)對于外周帶腫瘤有臨床意義，前列腺癌檢出率顯著優(yōu)于移行帶腫瘤（PIRADS3分時(shí)：15.1%對5.9%，P＝0.019；PIRADS4~5分時(shí)：45.9%對23.7%，P＝0.013）；另一項(xiàng)研究顯示應(yīng)用ADC值進(jìn)行診斷時(shí)，對于外周帶腫瘤的符合率顯著高于移行帶腫瘤。

　　一項(xiàng)德國研究采用根治標(biāo)本的大切片病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MRI影像及靶向穿刺對于前列腺癌檢出的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示79.8%的患者M(jìn)RI和靶向穿刺結(jié)果均與根治病理位置一致，13.2%的患者M(jìn)RI和靶向穿刺至少一項(xiàng)與根治病理位置相符，6.2%的患者完全不相符。這一結(jié)果證實(shí)了MRI和靶向穿刺的準(zhǔn)確性。一項(xiàng)法國研究顯示，靶向穿刺的準(zhǔn)確性與MRI影像上病灶的大小有直接關(guān)系，影像上病灶直徑大于1cm時(shí)，靶向穿刺陽性率顯著增加。

　　目前關(guān)于靶向穿刺與隨機(jī)穿刺的比較性研究較多，多數(shù)研究認(rèn)為靶向穿刺可以提高有臨床意義前列腺癌的診斷，但是對于不同靶向穿刺方式的比較較少。一項(xiàng)來自美國加利福尼亞的研究顯示，44例患者同時(shí)接受了軟件融合的靶向穿刺和認(rèn)知融合穿刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在前列腺癌檢出方面軟件融合并不優(yōu)于認(rèn)知融合。這項(xiàng)研究為我們提供了一個方向，目前國內(nèi)由于條件限制，大部分醫(yī)院尚不能開展軟件融合穿刺，但是認(rèn)知融合穿刺并不需要特殊設(shè)備或軟件，也許可以成為國內(nèi)醫(yī)院暫時(shí)轉(zhuǎn)變的方向。

　　mpMRI近年來受到越來越多的重視，但決定患者是否需要穿刺的因素并不僅僅只有MRI。一些研究結(jié)合影像及臨床指標(biāo)，建立量表以綜合評估前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，幫助醫(yī)生決定患者是否需要接受穿刺活檢。這些研究中納入的分析因素各不相同，包括年齡、PSA、前列腺體積、直腸指診結(jié)果、MRI的PIRADS評分、穿刺針數(shù)、靶向穿刺針數(shù)。

　　盡管目前MRI的應(yīng)用非常熱門，但是仍有研究針對MRI陰性患者或MRI陰性部位是否存在腫瘤進(jìn)行了探索。北京醫(yī)院泌尿外科回顧性分析了196例初次穿刺前接受MRI且結(jié)果為陰性的患者（PIRADS1~2分），結(jié)果顯示這部分患者的前列腺癌檢出率為21.4%，有臨床意義前列腺癌檢出率為15.3%。由于以往歐美國家的MRI研究多數(shù)是針對重復(fù)穿刺患者，因此這一研究提示在初次穿刺患者中應(yīng)用MRI作為決定是否需要穿刺活檢的指征尚需謹(jǐn)慎，可能未來結(jié)合影像及臨床指標(biāo)是更為正確的發(fā)展方向。另外一項(xiàng)意大利的靶向穿刺研究顯示34%的非靶向穿刺區(qū)域中可以檢出前列腺癌，其中10%的患者腫瘤僅在非靶向區(qū)域中檢出（靶向穿刺陰性），這提示在進(jìn)行靶向穿刺的同時(shí)，隨機(jī)穿刺似乎也是必須的。

　　聽完整場報(bào)告，個人感受是靶向穿刺在國際上已經(jīng)被越來越多的醫(yī)生所接受，其目的不僅僅是提高前列腺癌的檢出率，同時(shí)也包括盡量避免對于低危腫瘤的檢出，以及加強(qiáng)腫瘤定位為后續(xù)局灶治療做準(zhǔn)備。在這方面，國內(nèi)的醫(yī)院已經(jīng)落后于歐美國家，我們絕大多數(shù)的醫(yī)院還在進(jìn)行系統(tǒng)性隨機(jī)穿刺活檢，也許到了要做出改變的時(shí)候。