原發(fā)性醛固酮增多癥誤診為抑郁癥

　　病例

　　患者：女性，35歲，本科，公務(wù)員。因「情緒低落、失眠、自責(zé)及自殺觀念1年，一過(guò)性黑朦1d」于2012年11月27日收治本院。患者1年前離婚后出現(xiàn)情緒低落，覺(jué)得活著沒(méi)意思，入睡困難、睡眠淺、早醒；工作能力下降，幾乎每天出現(xiàn)自殺想法。曾兩次來(lái)我院心理咨詢(xún)并求治精神科，給予「帕羅西汀、丁螺環(huán)酮、多慮平」治療，但未按囑服藥。因今天出現(xiàn)黑朦、失聰、站立不穩(wěn)，約1min自行緩解而就診入院。近1年食欲、體重下降明顯，停經(jīng)，血壓波動(dòng)。既往史：視神經(jīng)萎縮；黃斑出血；視網(wǎng)膜破裂；腎囊腫及錯(cuò)構(gòu)瘤；剖腹產(chǎn)手術(shù)史；「腎結(jié)石」已做碎石治療；高血壓，服用降壓藥控制；對(duì)細(xì)胞色素C過(guò)敏。家族史：大姑因精神障礙自殺身亡。查體：血壓113/81mmHg，體格檢查無(wú)異常。

　　精神檢查：意識(shí)清，被動(dòng)接觸合作，思維遲緩，自責(zé)、自我評(píng)價(jià)低，情緒低落，流淚，無(wú)助、無(wú)望感，自殺觀念；自知力完整。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀2.97mmol/L。入院診斷：抑郁癥；高血壓；低鉀血癥。給予鹽酸文拉法辛緩釋片（225mg/d）、鹽酸丁螺環(huán)酮片（15mg/d）、以及降壓、補(bǔ)鉀；治療后抑郁癥狀無(wú)明顯改善，高血壓及低血鉀無(wú)糾正。

　　后行CT示腹部腎上腺處2cm×3cm包塊，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后，高血壓及低血鉀糾正，抑郁情緒消失；3個(gè)月后隨訪，病情緩解。糾正診斷：原發(fā)性醛固酮增多癥。

　　討論

　　抑郁癥是由多種因素引起的情感障礙性疾病，研究顯示，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）活性升高可能增加與抑郁癥相關(guān)的危險(xiǎn)性；與RAS活性有關(guān)RAS基因多態(tài)性可能與抑郁相關(guān)；抑郁癥患者RAS失調(diào)，血漿醛固酮有升高傾向；抑郁癥患者血漿腎素及醛固酮水平較健康人升高2.77倍。提示醛固酮水平升高可引發(fā)抑郁癥狀。

　　病例

　　患者女性，40歲，農(nóng)民，以「間斷性四肢抽搐8月，加重20天」之主訴于2001年11月25日入住我院精神科，后經(jīng)我科會(huì)診以「胰島B細(xì)胞瘤」之診斷轉(zhuǎn)入我科。8月前，與他人爭(zhēng)吵后于次日凌晨4時(shí)左右，突然大叫一聲，跌倒于地，呼之不應(yīng)，四肢強(qiáng)直性抽搐，伴舌咬傷及屎失禁，曾在當(dāng)?shù)赜枰阅芰亢蟿┲勿酆蠛棉D(zhuǎn)。8個(gè)月來(lái)，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，均在凌晨4時(shí)左右、空腹時(shí)發(fā)作。伴出冷汗，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)不等，間歇期如常，間歇期數(shù)天或數(shù)十天不等。近20d來(lái)，上述癥狀發(fā)作頻繁，伴言語(yǔ)錯(cuò)亂，答非所問(wèn)，煩躁不安，生活不能自理，遂入精神科，行EEG檢查示「低電壓不規(guī)則腦電圖」，對(duì)癥治療后稍好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我科。

　　既往體健，檢查：T37.1℃，RP134/80mmHg，意識(shí)模糊，右面頰部擦傷，查體不合作，雙瞳孔等大正圓，約3.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸部及雙側(cè)肢體肌張力對(duì)稱(chēng)性增高，四肢腱反射對(duì)稱(chēng)亢進(jìn)，雙側(cè)Babinskisign（+），心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部觸診不配合。

　　入院時(shí)查空腹血糖1.8mmol/L，腹部B超示：胰體尾部略強(qiáng)光團(tuán)29mm×26mm，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則；腹部CT報(bào)告：胰體局限腫大，增強(qiáng)掃描示胰體部腫塊，于動(dòng)、靜脈邊緣強(qiáng)化，交于正常胰腺組織，中心見(jiàn)壞死區(qū)，確診為胰島B細(xì)胞瘤，經(jīng)我院肝膽外科手術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為腺瘤，予以對(duì)癥處理，恢復(fù)期予以高壓氧治療40余天，意識(shí)清楚、生活自理出院。

　　討論

　　胰島B細(xì)胞瘤主要臨床特征為：①交感神經(jīng)興奮和腎上腺素增多；②意識(shí)障礙；③精神異常；④顳葉癲癇。早期輕癥大多以交感神經(jīng)興奮為主，較重者常呈缺糖癥狀，雖然典型低血糖表現(xiàn)為Whipple三聯(lián)征：①有低血糖的癥狀和體征；②血糖<2.8mmol/L；③服糖后癥狀很快減輕或消失。

　　胰島B細(xì)胞瘤常因神經(jīng)、精神癥狀明顯而被誤診為精神病、癲癇、腦血管意外等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：有些醫(yī)院此病誤診率達(dá)55％，故在臨床工作中須提高警惕，可按以下臨床診斷思路考慮：①確定癥狀是否為低血糖引起；②確定高胰島索血癥是否為低血糖原因；③確定是否有腫瘤存在，并盡可能定位。胰島細(xì)胞瘤發(fā)作當(dāng)時(shí)90％以上出現(xiàn)空腹血糖下降，但在發(fā)作間歇期陽(yáng)性率不高，而血清胰島素（Ins）是診斷本病的直接依據(jù)，正常人血清Ins＜25μu/L，但陽(yáng)性率僅75％。通過(guò)血清胰島素及血糖計(jì)算出的胰島索免疫活性IRI/G有助于確診，正常人<0.3，>0.3可考慮此病。當(dāng)然還可通過(guò)輔助試驗(yàn)如饑餓和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、C肽抑制試驗(yàn)進(jìn)一步明確診斷。影像學(xué)方面，腹部B超為首選檢查，當(dāng)然還有CT、MRI，必要時(shí)行選擇性腹腔動(dòng)脈造影。

　　病例

　　患者，女，29歲。以漸起亂語(yǔ)、稱(chēng)人害、行為紊亂2年余入院。于2年前出現(xiàn)呆滯、乏力，訴肢體、口角麻木，間訴眼前有閃光，漸出現(xiàn)憑空聞聲、自語(yǔ)自笑、稱(chēng)人議論、稱(chēng)人害、行為紊亂，不能工作或料理家務(wù)，又漸出現(xiàn)手腳顫抖并漸加重至四肢抽搐，但抽搐發(fā)作時(shí)從未有意識(shí)不清。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鈣1.2mmol/L，未做進(jìn)一步檢查，僅在每次抽搐發(fā)作時(shí)靜脈推注鈣劑。當(dāng)?shù)鼐駥?zhuān)科醫(yī)院擬「精神分裂癥」予系統(tǒng)的抗精神病藥治療，但療效欠佳，言行紊亂加重，四肢抽搐頻次上升，遂來(lái)院?；颊吲畠夯甲蚤]癥。

　　精神檢查：思維松散，幻視及言語(yǔ)性評(píng)論性幻聽(tīng)，關(guān)系被害妄想，情感表現(xiàn)焦慮，意志活動(dòng)減退，社會(huì)功能損害明顯，無(wú)自知力。診斷：精神分裂癥。生化檢查：血鈣1.31mmol/L，血磷2.04mmol/L，血鎂0.75mmol/L；血清甲狀旁腺激素＜0.32pmol/L；肌酸激酶755U/L。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T異常。體格檢查：四肢肌肉興奮性增高，右手束臂加壓試驗(yàn)陽(yáng)性，Chvostek征陰性，未見(jiàn)明顯的抽搐發(fā)作。給予葡萄糖酸鈣40ml/d靜脈推注，碳酸鈣/維生素D3片口服補(bǔ)鈣，并予利培酮控制精神病性癥狀。

　　治療中監(jiān)測(cè)血鈣濃度及心電圖，隨著血鈣濃度上升患者精神病性癥狀逐步好轉(zhuǎn)，待患者能配合后查頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、小腦齒狀核及左側(cè)額葉皮質(zhì)下多發(fā)鈣化灶。韋氏成人記憶測(cè)試示：輕度記憶減退，韋氏成人智力量表示：臨界智商。綜合病史、體查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確診為「甲狀旁腺功能減退所致精神障礙」。血鈣濃度正常后繼續(xù)予口服補(bǔ)鈣，因睡眠欠佳且使用勞拉西泮無(wú)好轉(zhuǎn)，改為奧氮平15mg/d。患者精神病性癥狀消失，未再出現(xiàn)手足抽搐。

　　討論

　　甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）是甲狀旁腺激素不足和/或靶組織對(duì)其不敏感所致的一種臨床綜合征，其確切病因尚不清楚。臨床表現(xiàn)以神經(jīng)精神癥狀為主，有報(bào)道在原發(fā)性甲旁減患者幾乎100%都會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，極易誤診。其中伴發(fā)精神癥狀發(fā)病率約為30%～60%，而伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更為多見(jiàn)。以幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀為主要表現(xiàn)的甲旁減相對(duì)少見(jiàn)。本例入院后回顧病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均支持甲旁減診斷，未見(jiàn)繼發(fā)性或假性甲旁減支持證據(jù)，考慮為特發(fā)性甲狀旁腺減退癥。

　　本例患者起病初期及病程中一直以精神病性癥狀為主要臨床表現(xiàn)，抗精神病藥療效不理想，且藥物所致錐體外反應(yīng)亦容易與甲旁減本身的錐體外系癥狀混淆。提示精神科對(duì)有所謂的典型癥狀的精神障礙患者應(yīng)重視軀體主訴及表現(xiàn)。