一、看人問題

　　精神科是唯一在獸醫(yī)學(xué)沒有對(duì)應(yīng)學(xué)科的。看精神科患者，應(yīng)該首先知道對(duì)方的基本情況和面臨的問題。

　　一次，我接待了這樣一對(duì)母子。一進(jìn)診室，母親就說：「北京的專家，我們孩子在某某精神衛(wèi)生中心確診了，是焦慮癥。北京有什么治療焦慮癥的好藥嗎？」我打量了孩子，問：「孩子多大了？」「15歲。」「幾年級(jí)了？」「初三。」「學(xué)習(xí)怎么樣呀？」母親回答：「就是不好嘛?！刮医又鴨枺骸概琶嗌伲俊惯€是母親回答：「倒數(shù)?！埂负⒆樱銓W(xué)習(xí)努力了嗎？」孩子堅(jiān)定地回答：「我努力了！」我給孩子開出了智力測(cè)驗(yàn)的申請(qǐng)單。母親疑惑地問：「我們孩子智力可是沒有問題的?！乖诘弥⒆記]有做過智力測(cè)驗(yàn)后，我堅(jiān)持自己的意見。測(cè)驗(yàn)結(jié)果顯示，孩子是邊緣智力。

　　很明顯，孩子的問題是與智力有關(guān)的學(xué)習(xí)問題，焦慮是學(xué)習(xí)問題的結(jié)果。我沒有再檢查孩子，向母親說明了孩子焦慮的可能原因，讓母親想辦法提高孩子的學(xué)習(xí)效率。這個(gè)簡(jiǎn)單的接診經(jīng)過說明，了解患者的基本情況，甚至可能比精神檢查更為重要。

　　在工作中，我也有失敗的教訓(xùn)。一次，一對(duì)30歲左右的男女來看醫(yī)生，看病的是女士。未開口說話，她就流眼淚，不停述說自己抑郁心情。問詢過程中，男士說：患者晚上睡覺不踏實(shí)，總在半夜醒來。我想：他們應(yīng)該是夫妻。針對(duì)抑郁癥狀的精神檢查，我認(rèn)為應(yīng)該診斷抑郁狀態(tài)。在完成病歷準(zhǔn)備處方時(shí)，女士問：「我得的是抑郁癥嗎？」我有把握地說：「應(yīng)該是?！顾闷鹆瞬v，有禮貌地說：「謝謝大夫，這樣我就可以對(duì)丈夫交代了?！拐f完，就與男士一起離開。原來他們不是夫妻。

　　這位女士與丈夫之間有什么故事，她需要交代什么，我一概不知?？梢钥隙ǎ钟舭Y診斷是錯(cuò)誤的。在我的工作生涯中，類似的情況應(yīng)該還有一些，只是那些當(dāng)事人沒有說出來，我不知道。從這個(gè)意義上說，我應(yīng)該感謝這位女士，她畢竟讓我明白了她看醫(yī)生的非醫(yī)學(xué)目的。當(dāng)然，清楚了解和正確分析就醫(yī)者基本情況，經(jīng)常超出了醫(yī)生的能力。

　　二、幻聽還是強(qiáng)迫思維？

　　幻覺與強(qiáng)迫思維似乎風(fēng)馬牛不相及，然而，在一次門診中，這個(gè)問題曾使筆者感到困惑。

　　一位患者因在腦子里持續(xù)出現(xiàn)別人說話聲3個(gè)月而看醫(yī)生，被認(rèn)為是假性幻聽，抗精神病藥效果不明顯?；颊哂挚戳似渌t(yī)生，調(diào)換了抗精神病藥，但效果仍不明顯。2個(gè)月后，患者來看我的門診。假性幻聽一般出現(xiàn)在真性幻聽以后，是一種精神病性思維障礙?；颊咭郧皼]有真性幻聽，目前的假性幻聽就值得懷疑，另外，如果是精神病性問題，患者為什么自覺堅(jiān)持看醫(yī)生？我詢問了患者對(duì)這種說話聲的感受，患者述說對(duì)此非常厭煩，想擺脫又?jǐn)[脫不了。這種感受極其類似強(qiáng)迫癥狀的感受。我給患者服用了帕羅西汀，1周后癥狀明顯緩解，我作出強(qiáng)迫癥診斷。

　　大家知道，強(qiáng)迫癥狀是難以控制的。這位患者比較幸運(yùn)，對(duì)藥物治療的反應(yīng)明顯，如果不明顯，我很可能會(huì)懷疑強(qiáng)迫癥診斷，重新給患者抗精神病藥治療。由此可見，識(shí)別精神癥狀的性質(zhì)是十分困難的。

　　三、精神分裂癥還是躁狂？

　　精神分裂癥與躁狂發(fā)作的鑒別診斷在一般情況下不應(yīng)該是一個(gè)問題。躁狂發(fā)作持續(xù)的時(shí)間都比較短。一位有大量幻覺和妄想的精神分裂癥患者，癥狀持續(xù)了3個(gè)月，各種抗精神病藥治療無效。在加用碳酸鋰治療半個(gè)月以后，精神癥狀得到明顯緩解。

　　有的醫(yī)生認(rèn)為，從治療結(jié)果看，應(yīng)該診斷為躁狂狀態(tài)。精神科診斷是依據(jù)臨床特點(diǎn)做出的，現(xiàn)象學(xué)診斷本身存在明顯的問題，現(xiàn)象并不一定反映本質(zhì)?，F(xiàn)象是可以變化的，本質(zhì)問題我們并沒有掌握，疾病現(xiàn)象完全可以欺騙我們。治療結(jié)果也就成為我們?cè)\斷疾病的一個(gè)依據(jù)，畢竟有效治療是一個(gè)硬道理。但是，如果不嚴(yán)格按照現(xiàn)象學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，我們就失去了規(guī)范。對(duì)這個(gè)患者治療結(jié)果可以有2種解釋：碳酸鋰可能加強(qiáng)抗精神病藥的療效；這個(gè)患者本身就是躁狂狀態(tài)。這2個(gè)解釋都沒有絕對(duì)可靠理由。對(duì)這個(gè)患者的診斷最好是狀態(tài)診斷：興奮狀態(tài)，這樣就可以避免疾病診斷的爭(zhēng)議。

　　這個(gè)病例給了這樣的啟示，對(duì)抗精神病藥治療效果不好的陽(yáng)性癥狀精神分裂癥患者，加用抗躁狂藥也是一個(gè)可以考慮的治療選擇。