據(jù)調(diào)查統(tǒng)計顯示，中國10個城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率高達18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%）；而無論是醫(yī)院的門診室，還是移動醫(yī)療平臺，關于“甲狀腺結(jié)節(jié)”的咨詢量都在飛速攀升。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)，哪些是良性、哪些是惡性？

　　一、良性結(jié)節(jié)

　?、倬衷钚约谞钕傺祝▉喖籽祝?；

　?、诙嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫；

　　③術后殘留甲狀腺增生；

　?、芗谞钕倌倚圆∽?；

　?、菁谞钕傧倭?。

　　二、甲狀腺癌

　　主要分為：分化型甲狀腺癌（DTC）、髓樣癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤。

　　做好四點，搞定良惡性鑒別

　　一、高危因素

　　在判斷是否為甲狀腺癌之前，需要先明確患者是否有以下甲狀腺癌的高危因素：

　?、偻昶陬^部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；

　?、谌矸派渲委熓?；

　?、鄯只图谞钕侔?、甲狀腺髓樣癌或MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史；

　?、苣行?。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)有以下特殊之處——

　　1、癥狀：

　?、侔閴浩劝Y狀：聲嘶、發(fā)生困難、呼吸/吞咽困難，排除聲帶病變；

　?、诮Y(jié)節(jié)生長迅速；

　　2、體格檢查：

　?、俳Y(jié)節(jié)觸診：結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，質(zhì)地硬，與周圍組織粘連固定；

　?、陬i部淋巴結(jié)觸診：淋巴結(jié)病理性腫大。

　　三、輔助檢查

　　1、甲狀腺功能：

　　判斷有無甲狀腺功能異常，TSH水平升高，分化型甲狀腺癌風險增加。

　　2、頸部超聲：

　　超聲能夠協(xié)助診斷分化型甲狀腺癌，進行分化型甲狀腺癌術前分期。惡性結(jié)節(jié)的可能超聲征象有：

　?、賹嵭缘突芈暯Y(jié)節(jié)；

　　②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；

　　③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；

　?、芪⑿♀}化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；

　?、蓊i部淋巴結(jié)超聲異常影像：淋巴結(jié)邊界不規(guī)則或模糊，內(nèi)部回聲不均、鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變。

　　下面兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性：

　?、偌兡倚越Y(jié)節(jié)；

　?、谟啥鄠€小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變（99.7%）。

　?。ㄗⅲ簭椥猿暫图谞钕俪曉煊凹夹g在評估甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床價值有待確認。）

　　3、核素顯像：

　　適用于評估直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，可判斷病灶（結(jié)節(jié)）的攝碘功能，排除診斷分化型甲狀腺癌。

　　4、CT和MRI檢查：

　　協(xié)助制定手術方案，注意造影劑對甲狀腺攝碘的影響。

　　5、PET-CT顯像：

　　不能依靠PET顯像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，陽性者需行FNAB。

　　6、細針穿刺活檢（FNAB）：

　　協(xié)助診斷分化型甲狀腺癌，幫助確定恰當?shù)氖中g方案。

　　確定是良性結(jié)節(jié)了，該如何處理？

　　一、隨訪

　　對于大多數(shù)良性結(jié)節(jié)來說隨訪即可，隨訪內(nèi)容包括：病史采集，體格檢查，頸部超聲。

　?、賰?nèi)科隨訪是甲狀腺良性結(jié)節(jié)主要策略（推薦級別C）；

　?、陔S訪周期：6-12個月，暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，需縮短隨訪間隔。隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長，形態(tài)變化，必要時行FNAB或重復FNAB（推薦級別C）；

　?、垠w積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應證（推薦級別B）。

　　二、手術

　　1、適應證：

　?、俪霈F(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀；

　?、诤喜⒓谞钕俟δ芸哼M，內(nèi)科治療無效者；

　?、勰[物位于胸骨后或縱膈內(nèi)；

　?、芙Y(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。

　　2、手術原則：

　　進行手術術式的選擇時，主要參考以下兩個原則：

　?、偌谞钕俳Y(jié)節(jié)核除術，盡量保留正常甲狀腺組織，慎用全/近甲狀腺切除。

　?、诮Y(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，全/近全甲狀腺切除術式。

　　3、術后處理：

　?、偌谞钕偃行g：

　　術后立即L-T4補充，并定期隨訪甲狀腺功能。

　?、诩谞钕俨糠智谐?/p>

　　隨訪甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)甲減時補充L-T4；

　?、奂谞钆韵贀p傷：

　　補充鈣劑和維生素D。

　　三、非手術治療

　　1、TSH抑制治療：

　　循證醫(yī)學證據(jù)表明，對于孤立結(jié)節(jié)，TSH的抑制效果較好，能夠縮小孤立性結(jié)節(jié)<50%初始體積；但對于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，TSH抑制治療的效果非常有限——甚至沒有達到抑制結(jié)節(jié)生長，反而易發(fā)生心血管風險等。

　　2、同位素治療自主功能腺瘤：

　　適應證：

　　功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)，伴發(fā)心律不齊，心房纖顫，有手術禁忌證或不愿手術者。

　　禁忌證：

　　①妊娠和哺乳婦女；

　?、谠?31I治療前不適于甲狀腺激素輔助治療者；

　?、圩灾鞴δ苄约谞钕俳Y(jié)節(jié)攝131I率過低者。

　　療效評價：

　?、俳Y(jié)節(jié)一般在治療后2-3月逐漸縮小，甲亢癥狀和體征隨之改善；

　　②如6月后仍未痊愈者結(jié)合臨床癥狀、體征及相關的實驗檢查結(jié)果，可考慮再次同位素治療；

　　③治愈率為67%，好轉(zhuǎn)率為32%，無效率僅1%，甲減發(fā)生率極低。

　　3、PEI治療：

　　主要針對單純囊性結(jié)節(jié)或以囊性為主的混合性結(jié)節(jié)，采取細針穿刺抽取結(jié)合囊內(nèi)注射硬化劑治療方式。

　　4、亞急性甲狀腺炎

　　亞急性甲狀腺炎是一種自限性疾病，10%的患者會遺留永久性甲減，臨床分期為4期：甲亢期-過渡期-甲減期-恢復期，其中恢復期容易被忽略。

　　對于輕癥者，一般可選擇非甾體類抗炎藥，療程2-3周即可痊愈；

　　對于重癥者，疼痛明顯或伴有發(fā)熱，需要使用糖皮質(zhì)激素，療程6-8周。

　　4、激光消融或射頻消融

　　原理：

　　利用熱學原理燒灼病灶，使其局部壞死，利用機體自身免疫機制吞噬、吸收壞死組織，而縮小病灶。

　　適應證：

　　主要針對不愿手術或不能耐受手術的甲狀腺結(jié)節(jié)患者；

　　結(jié)節(jié)性質(zhì)：主要針對良性結(jié)節(jié)，對于惡性結(jié)節(jié)爭議較大；

　　結(jié)節(jié)大小：尚無規(guī)范。

　　療效：

　　不能立即縮小腫瘤，3-12月逐漸縮小，不能用于繼續(xù)緩解壓迫癥狀的患者。

　　總結(jié)：

　　對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診療，重點在于良惡性的鑒別，甲狀腺良性結(jié)節(jié)診療原則絕大部分以隨訪為主，不推薦手術及其他的非手術方式作為常規(guī)的治療方式，手術時應嚴格掌握手術指征及手術方式。

　　另外，在選擇TSH抑制治療時需要權(quán)衡其療效與不良反應；同位素治療是自主功能性腺瘤可選擇的治療方式之一；PEI可作為有癥狀囊性結(jié)節(jié)和以囊性為主的混合型結(jié)節(jié)的治療方式之一；甲狀腺消融治療日漸興起，但需要嚴格掌握指征的情況下選擇。