近年來，CRLM術后復發(fā)是臨床關注的熱點。針對復發(fā)，最理想的解決方案是如何去降低復發(fā)風險。但是遺憾的是我們看到，近十多年來，在西妥昔單抗和貝伐珠單抗相繼上市后，腸癌領域并沒有突破性的新藥上市?，F(xiàn)有的術前化療方案(即便聯(lián)合靶向)，降低復發(fā)風險的效果并不能讓臨床醫(yī)生滿意。在這種情況下，是否換個思路會給病人的后續(xù)治療，全程管理帶來更多的獲益？即對于那些面臨難以避免出現(xiàn)復發(fā)的患者，為其復發(fā)后的后續(xù)治療留有更多治療選擇的機會，是現(xiàn)階段更實際的解決策略。

　　2017年5月5日，由浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、CSCO結直腸癌專家委員會、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會和浙江省抗癌協(xié)會聯(lián)合主辦的浙江大學大腸癌國際學術論壇暨CSCO結直腸癌專家委員會學術年會的分會場之一，“結直腸癌肝轉移大師班”在杭州圓滿召開。會后針對CRLM外科手段干預的新理念，北京大學腫瘤醫(yī)院結直腸外科李明教授對北京大學腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科王崑教授進行了采訪。

　　從已有的40983試驗數(shù)據(jù)來看，可切除的CRLM患者進行圍手術期化療的3年復發(fā)率是58%，不進行圍手術期化療的3年復發(fā)率是67%。而初始不可切除的CRLM患者轉化治療成功后進行外科切除的3年復發(fā)率在80%以上。

　　從復發(fā)部位看，單臟器復發(fā)的約占75%左右，肝臟仍為最常見的復發(fā)部位，肝內復發(fā)的人群約占所有復發(fā)人群的50%。僅肝外復發(fā)約25%，肝內合并肝外的占剩余的25%，肝外最常見的復發(fā)部位是肺。

　　對于肝內復發(fā)的患者，后續(xù)治療首先仍考慮能否對肝內復發(fā)的病灶進行再次外科手段干預。已經有很多的數(shù)據(jù)顯示對于CRLM術后復發(fā)患者，能夠進行二次、多次外科切除治療或聯(lián)合局部治療進行處理的患者是有機會獲得更長期的生存，甚至獲得治愈機會。

　　因此，對于部分CRLM患者，存在一個新的治療理念：重復的外科(局部)治療有機會給患者帶來生存獲益。

　　那么如何增加CRLM患者接受二次（或多次）外科切除的機會呢？如果首次切除的范圍太大、保留肝臟體積（肝實質）太少是導致不能做二次（或多次）肝切除的唯一因素。所以，對CRLM患者，做保留肝實質的切除（PSH）是非常重要的，即首次外科切除盡可能多的保留肝臟，為下一步治療創(chuàng)造更多機會。

　　何為PSH？PSH與大部分肝切除術（MH）的不同之處有哪些？如圖7示，CRLM有以下幾種情況。A1、B1為傳統(tǒng)切除方法，如腫瘤位于左外葉則行左外葉切除術、位于中間則行肝中葉切除。引入PSH觀念，如A2，腫瘤位于左外葉，保留左外葉圍繞腫瘤行局部外科切除。另外，對于病灶位置比較深入的患者可以引入局部射頻消融技術。

　　這個時候，大家一定存在疑問，在切緣陰性率、肝內復發(fā)率及手術安全性方面，PSH和MH二者相比如何？從目前已有數(shù)據(jù)來看，PSH并不會增加陽性切緣以及腫瘤肝內復發(fā)率。從手術相關并發(fā)癥和死亡率來講，PSH可以降低患者術后肝功能不全及衰竭的風險，同時降低手術死亡率。

　　因此，PSH更適用于復發(fā)風險較高的CRLM患者，對于這類患者，以前更多強調的是圍手術期降低復發(fā)風險的策略，包括完善術前檢查、圍手術期化療、篩選合適手術的患者等。而事實上，在現(xiàn)有的條件下，即便這些措施都做到了，很多患者還是難以避免的會出現(xiàn)復發(fā)。所以，保留肝實質的策略就顯得尤為重要。

　　另外，無論是初始可切除還是初始不可切除的患者，進行治療最主要的原則就是使腫瘤縮小，特別是臨近重要血管、肝管的腫瘤，如術中發(fā)生損傷，勢必會損失更多肝實質。如下圖10示患者，初始可切除，如果患者選擇有更好縮瘤效果的治療方案，腫瘤退縮更加明顯，如ScenarioII行PSH保留的肝實質更多。如圖11示患者2，腫瘤體積較大且侵犯左中右3跟肝靜脈、初始不可切除，如選擇更好的縮瘤效果方案進行全身治療后達到ScenarioII，轉化成功的同時又能行PSH，保留更多的肝實質。

　　因此，對于RAS野生型患者，相比單純化療或使用貝伐珠單抗聯(lián)合化療，西妥昔單抗聯(lián)合化療使腫瘤退縮具有明顯優(yōu)勢，為下一步開展PSH提供了更好的條件。

　　保留肝實質的策略作為CRLM治療的新觀點和新理念，給復發(fā)的CRLM患者帶來重復的外科（局部）干預，延長生存。如何使患者增加進行PSH的機會，圍手術期用藥盡可能使腫瘤縮小是重要前提。