病例簡介

　　患者間斷胸痛1年，以急性心肌梗死（ACS）收入院。入院檢查，心肌標志物升高，右冠狀動脈（RCA）中段100%閉塞。

　　病例難點

　?、僭摶颊逺CA閉塞處存在分枝正向開通難度較大，此患者應如何選擇最優(yōu)的PCI策略？

　?、赑CI實施過程中，自制抓捕器技術獨特，避免了術中相關并發(fā)癥的發(fā)生，減少因其他治療策略所帶來的損傷，值得推廣。

　　主訴

　　男性患者，60歲。間斷胸痛1年。

　　既往史

　　糖尿病10年，平日口服二甲雙胍及瑞格列奈治療，否認肝炎結核等慢性傳染病史；否認外傷、手術及輸血史。患者常年熬夜，吸煙40年，1天1包，已戒2個月。

　　現(xiàn)病史

　　患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈針刺樣，癥狀無明顯誘發(fā)因素，持續(xù)3~5s自行緩解，未予系統(tǒng)診治。2個月前患者無法入睡，無明顯誘因突發(fā)咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，伴喘息氣短，無法平臥，坐起后氣短好轉，不伴明顯心前區(qū)疼痛，無黑矇及意識障礙。就診于我院，完善選擇性冠脈造影，造影示左前降支（LAD）中段100%閉塞；左回旋支（LCX）斑塊；RCA中段100%閉塞，于LAD中段置入支架一枚?，F(xiàn)患者為求RCA再行支架置入術入我科住院治療?；颊卟頍o發(fā)熱，無頭暈頭迷，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無腹痛腹脹腹瀉，無尿頻尿急尿痛，飲食睡眠可，近期體重未見明顯變化。

　　體格檢查

　　體溫：36.2℃，心率：87bpm，呼吸：18次/分，血壓：133/74mmHg，神清語明，步入病房，查體合作。全身皮膚未見皮疹及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體未見腫大，頸靜脈無明顯充盈及怒張。胸廓對稱，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少量干濕啰音，心前區(qū)無異常隆起及搏動。心音低鈍，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，Murphy’s征（-），移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。

　　心電圖

　　心肌酶譜

　　氨基末端B型利鈉肽前體：1211↑<300pg/mL；腦鈉肽：614.1↑（0~100pg/mL）；超敏肌鈣蛋白T：0.026↑<0.014ng/mL；肌鈣蛋白I：0.11↑（0~0.04ug/L）。

　　冠脈造影結果描述

　　冠脈造影結果：左主干（LM）未見異常；LAD近中段支架通暢；LCX斑塊；RCA近段狹窄80%-90%，中段100%閉塞，LAD向RCA提供側枝循環(huán)Retrop2級。

　　缺/出血評分

　　GRACE危險評分：117.5

　　入院后6個月內(nèi)死亡率：7%

　　CRUSADE出血評分：37

　　危險等級：中危

　　出血概率：8.6%

　　初步診斷

　　1.冠心?。ú环€(wěn)定心絞痛）；陳舊性前壁，下壁心肌梗死；冠脈造影及支架植入術后；

　　2.2型糖尿病。

　　藥物預處理

　　阿司匹林片100mgqdpo（已用2個月）；氯吡格雷75mgqdpo（已用2個月）；瑞舒伐他汀10mgqdpo（睡前）（已用2個月）；曲美他嗪20mgtidpo；尼可地爾10mgtidpo；β受體阻滯劑23.75mgqdpo；托拉塞米10mgbid靜推利尿；螺內(nèi)酯20mgqdpo。

　　患者平臥，消毒右側前臂及雙側腹股溝區(qū)，鋪無菌巾，以1%利多卡因行局部浸潤局麻后，以Seldinger技術建立右橈動脈通路，以多功能選擇性造影導管行選擇性冠脈造影。

　　根據(jù)造影結果，以1%利多卡因行局部浸潤局麻后，以Seldinger技術建立右股動脈通路，置入7F鞘管，選用EBU3.75導管指引，在Finecross輔助下，先后嘗試將Runthrough、Sion、SionBlue、FieldXT-R、GaiaFirst、GaiaThird導絲沿間隔支側枝循環(huán)送入RCA閉塞段遠段血管真腔中，但逆行通過RCA閉塞段后未能進入正向Guiding導管中。正向選用Finecross及Guidezilla輔助，反復嘗試將逆行導絲進入正向指引導管或微導管中，未能成功。

　　隨后選擇原SionBlue及Runthrough導絲嘗試，成功正向通過閉塞段，但未能進入逆向Finecross微導管中。嘗試換用RG3導絲行正向抓捕逆向導絲技術，RG3導絲成功經(jīng)EBU3.75-LAD-Ramos-微導管-RCA-AL0.75實現(xiàn)體外化，將預擴球囊經(jīng)RG3導絲從JR3.5指引導管送至RCA閉塞段處，先后以Sprinter1.5×15（6-8atm，6s）、Gusta2.5×15（8-10atm，6s）、Empira2.5×15（8-10atm，6s）反復擴張RCA病變后，于RCA遠段至近段順次聯(lián)接置入Promus3.0×38mm（12atm，6s）、Promus3.5×38mm（14atm，6s）、Resolute4.0×30mm（14atm，6s）支架各1枚，并以GustaNC3.5×12mm后擴球囊（12-18atm，6s）及NCSprinter4.0×15mm后擴球囊（16atm，6s）依次后擴張支架中近段。

　　撤出逆向導絲及微導管，RCA造影提示全血管支架膨脹良好，支架處無殘余狹窄，遠端血流TIMI3級。術畢，右側股動脈封堵，右側橈動脈加壓包扎止血，血壓115/80mmHg，心率80次/分。安返病房。

　　PCI術后藥物使用情況

　　拜阿司匹林片100mgqdpo；氯吡格雷75mgqdpo；瑞舒伐他汀10mgqdpo（睡前）；倍他樂克緩釋片23.75mgqdpo；曲美他嗪20mgqdpo，尼可地爾10mgtidpo；呋塞米片20mgqdpo；螺內(nèi)酯片20mgqdpo；氯化鉀緩釋片500mgbidpo；培哚普利2mgqdpo，改善心肌重塑，監(jiān)測血壓。

　　患者預后評價

　　活動耐量良好，無胸悶、胸痛發(fā)作。

　　出/缺血評分對臨床實踐的指導意義

　　GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院后長期死亡/心梗再發(fā)風險的預測工具。依據(jù)GRACE風險評分，預測短期和中期的缺血事件風險，能夠更系統(tǒng)、更準確地篩選出可以從早期血管重建術中獲益的高?；颊?。出院前運用GRACE評分，可預測患者院外長期缺血事件再發(fā)或死亡風險，有助于指導患者出院后規(guī)范實施長期的二級預防治療，提高藥物治療的依從性。CRUSADE出血評分工具，依據(jù)患者基礎臨床特征進行危險分層，對臨床出血事件的預測和防范起到了積極的指導作用。

　　制定此診療策略的臨床思辨過程

　　RCA中段100%閉塞，閉塞處存在分枝正向開通難度較大，存在豐富的側枝，決定逆向開通閉塞病變。