中國(guó)胃癌防治面臨挑戰(zhàn)

　　雖然近年來(lái)發(fā)病率略有下降，胃癌仍嚴(yán)重威脅人類生命健康。2015年，世界衛(wèi)生組織（WHO）登記世界范圍內(nèi)癌癥死亡人數(shù)880萬(wàn)，其中胃癌死亡75.4萬(wàn)人，居所有惡性腫瘤死亡的第4位。

　　世界各地的胃癌發(fā)病率存在巨大差異，最高的地區(qū)包括東亞、東歐以及中南美洲部分地區(qū)，西歐和北美的發(fā)病率則相對(duì)較低。胃癌的發(fā)生與幽門螺桿菌（Hp）感染密切相關(guān)，我國(guó)成人Hp感染率高達(dá)60%，屬于胃癌高發(fā)國(guó)家。2015年，胃癌全年新發(fā)67.9萬(wàn)例，在所有惡性腫瘤中列第2位；死亡49.8萬(wàn)例，居所有腫瘤第2位，占全世界胃癌死亡的2/3。按性別，胃癌在男性最常見(jiàn)腫瘤中居第2位，在女性居第3位。

　　由于胃癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)常為中晚期，患者存活超過(guò)5年的機(jī)會(huì)一般低于30%。若篩查出早期胃癌，通過(guò)內(nèi)鏡手術(shù)或外科手術(shù)治療，患者存活5年的機(jī)會(huì)超過(guò)90%，但目前我國(guó)早期胃癌的診治率低于20%，遠(yuǎn)低于日本（70%）和韓國(guó)（50%）。因此，對(duì)胃癌高危人群進(jìn)行精細(xì)篩查、對(duì)發(fā)現(xiàn)的早期胃癌及時(shí)治療是降低胃癌病死率、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的重要手段。

　　哪些人應(yīng)該接受胃癌篩查？

　　在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)三四十歲的胃癌患者占有一定比例，回顧他們的日常生活，很多人抽煙成癮、嗜酒如命、喜食油炸熱燙食物、煙熏燒烤肉食，三餐不定時(shí)、蔬菜水果攝入少、工作壓力大、精神壓抑、缺乏體育鍛煉等?？梢哉f(shuō)，這些不健康的生活飲食習(xí)慣是胃癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

　　此外，我國(guó)學(xué)者將40歲以上具備以下條件之一者確定為胃癌高危人群，建議作為篩查對(duì)象，包括：①胃癌高發(fā)地區(qū)人群；②幽門螺桿菌感染者；③曾經(jīng)患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；④胃腸道腫瘤患者父母和親兄弟姐妹；⑤存在胃腸道腫瘤其他高危因素等。

　　一些胃癌患者家屬對(duì)自身健康狀況深感憂慮，很多患者子女主動(dòng)要求內(nèi)鏡檢查。那么，胃癌遺傳嗎？流行病學(xué)資料顯示，部分胃癌有家族聚集傾向，其中遺傳性彌漫性胃癌（約占胃癌總數(shù)的1%~3%）是由基因突變引起，突變的攜帶者一生中有80%的概率發(fā)生遺傳性浸潤(rùn)性胃癌。其他家族性疾病中亦可伴發(fā)胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，如家族性腺瘤性息肉病等。

　　散發(fā)性胃癌患者一級(jí)親屬可能更容易發(fā)生胃癌，這種遺傳易感性雖難以改變，但根除Hp可消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預(yù)防效果。

　　胃癌篩查：方法與實(shí)踐

　　目前常用的胃癌篩查方法包括血清胃蛋白酶原（PG）和Hp抗體檢測(cè)、上消化道鋇餐和內(nèi)鏡篩查等。其中，PGI的濃度和（或）PGⅠ/PGⅡ的比值下降提示受檢者發(fā)生萎縮性胃炎，而血清PGⅠ和Hp抗體檢測(cè)可以有效對(duì)胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，決定進(jìn)一步的檢查策略。

　　日本自上世紀(jì)50~60年代起應(yīng)用上消化道鋇餐進(jìn)行胃癌篩查，彼時(shí)，日本胃癌的年齡校正后病死率居所有惡性腫瘤之首。1983年，胃癌篩查被正式納入到日本國(guó)家老年健康與醫(yī)療服務(wù)法中，后者規(guī)定40歲及以上的居民每年接受上消化道鋇餐進(jìn)行胃癌篩查。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，2015年更新的胃癌篩查指南明確了內(nèi)鏡篩查能降低胃癌病死率，未來(lái)將取代上消化道鋇餐。指南同時(shí)將初始篩查年齡提高到50歲，將篩查間隔延長(zhǎng)到每2~3年。在韓國(guó)，韓國(guó)胃癌協(xié)會(huì)和國(guó)家癌癥中心于2001年制訂胃癌篩查指南，對(duì)全國(guó)范圍40歲及以上的居民進(jìn)行每?jī)赡暌淮蔚膬?nèi)鏡篩查或上消化道鋇餐，旨在提高早期胃癌的檢出率。

　　內(nèi)鏡檢查和活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)平坦型和非潰瘍性胃癌的檢出率高于鋇餐等影像方法，然而內(nèi)鏡篩查需要大量設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師，且檢查費(fèi)用相對(duì)較高具有一定痛苦，患者接受程度較差。因此，在《中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)》中，建議采用非侵入性診斷方法篩選出胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，繼而進(jìn)行有針對(duì)性的內(nèi)鏡精查，這也更適合中國(guó)國(guó)情。

　　內(nèi)鏡新技術(shù)的應(yīng)用

　　自兩個(gè)世紀(jì)前內(nèi)窺鏡問(wèn)世以來(lái)，人們一直在尋求更加清晰的圖像。近年來(lái)內(nèi)鏡設(shè)備也日趨高精尖，以往比較模糊的內(nèi)鏡圖像，正隨著設(shè)備的更新?lián)Q代而更加清晰地呈現(xiàn)在醫(yī)生面前。如高清白光內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等已經(jīng)普遍應(yīng)用于早期胃癌的診斷和治療。

　　高清白光內(nèi)鏡選用了高亮度氙燈作為光源，依賴于改進(jìn)后的圖像傳感器及處理裝置，使得高清顯示器上的圖像像素更高，細(xì)節(jié)顯示更優(yōu)。此外，采用新的雙焦距光學(xué)技術(shù)，醫(yī)生僅需按一個(gè)按鈕即可從常規(guī)觀察切換到近焦模式，從而能夠細(xì)致地檢查消化道表面黏膜的毛細(xì)血管以及腺管結(jié)構(gòu)，幫助醫(yī)生在選擇所需景深的同時(shí)獲得極佳的可視性。

　　包括窄帶光譜（NBI）和智能分光比色（FICE）等電子染色技術(shù)可以引入穿透性更強(qiáng)的藍(lán)綠窄譜光，增強(qiáng)血管與背景黏膜的對(duì)比度，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)窺鏡電子染色的功能。大量文獻(xiàn)證實(shí)，電子染色技術(shù)有助于提高消化道癌前病變及早期癌的檢出率，減少不必要的組織活檢，降低病理檢查的成本。在檢查過(guò)程中，醫(yī)生常常將電子染色與放大內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用，可將早期病變表層黏膜放大到80~140倍進(jìn)行觀察，以判斷病變的病理分化類型和侵犯深度。

　　超聲胃鏡將發(fā)射超聲波的探頭安裝在電子胃鏡頂端，在觀察胃腔內(nèi)病變表面結(jié)構(gòu)的同時(shí)，應(yīng)用超聲波對(duì)病變深層進(jìn)行掃查，以觀察腫瘤侵犯胃壁層次的深度、有無(wú)周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和是否侵犯周圍臟器。超聲胃鏡比影像學(xué)檢查更準(zhǔn)確，因此是胃癌治療前臨床分期的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　哪些早期胃癌適合內(nèi)鏡治療？

　　早期胃癌定義為病變僅限于黏膜層或黏膜下層，不論淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。而當(dāng)病變侵至固有肌層、漿膜下層或漿膜外，不論病變大小、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，定義為進(jìn)展期胃癌。若患者確診為早期胃癌，是應(yīng)該接受內(nèi)鏡切除還是外科手術(shù)？?jī)?nèi)鏡手術(shù)能夠治愈哪些早期胃癌？

　　2015年，日本消化器內(nèi)視鏡學(xué)會(huì)聯(lián)合日本胃癌協(xié)會(huì)發(fā)布的《早期胃癌內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和黏膜下剝離術(shù)治療指南》中，內(nèi)鏡手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證為直徑≤2cm分化型黏膜內(nèi)癌（pT1a），不伴有潰瘍（UL）或潰瘍瘢痕。擴(kuò)大適應(yīng)證則包括：①直徑＞2cm，分化型癌，pT1a，UL（﹣）；（2）直徑≤3cm，分化型癌，pT1a，UL（﹢）；（3）直徑≤2cm，未分化型癌，pT1a，UL（﹣）。

　　即將面世的第5版日本《胃癌治療指南》調(diào)整了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的適應(yīng)證。新版中ESD的絕對(duì)適應(yīng)證包括：①cT1a（M）、潰瘍（﹣）、分化型癌、直徑≤2cm；（2）cT1a（M）、潰瘍（﹣）、分化型癌、直徑＞2cm；（3）cT1a（M）、潰瘍（﹢）、分化型癌、直徑≤3cm。ESD的擴(kuò)大適應(yīng)證為cT1a（M）、潰瘍（﹣）、未分化型癌、直徑≤2cm，僅作為研究性治療。

　　2013版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南認(rèn)為內(nèi)鏡治療早期胃癌的適應(yīng)證是病灶為原位癌，組織學(xué)高中分化，直徑≤1.5cm，局限于黏膜層，無(wú)潰瘍表現(xiàn)、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)淋巴血管浸潤(rùn)。對(duì)低分化、有淋巴血管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)黏膜下深層的胃癌，內(nèi)鏡手術(shù)后應(yīng)考慮追加根治性外科手術(shù)。

　　我國(guó)的早期胃癌內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證參考了2015年日本指南標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，對(duì)于接受內(nèi)鏡手術(shù)的患者，術(shù)后5年的生存率與接受外科手術(shù)的患者相當(dāng)，同時(shí)因?yàn)閮?nèi)鏡手術(shù)僅切除表面黏膜、保留了器官完整性，術(shù)后患者可以早期進(jìn)食、快速康復(fù)，患者的住院時(shí)間更短、花費(fèi)更少，這些都是內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。