病例[1]：男，79歲。因反復(fù)咯血8個(gè)月入院，患者因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，為鮮紅色或痰中帶血，每天十余次，每次量約10～15ml，自覺(jué)發(fā)熱，未測(cè)體溫，無(wú)胸痛，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)嘔血、黑便，入住我科。入院后查血常規(guī)WBC11.4×1012/L，N0.81，凝血功能正常，胸片回報(bào)雙下肺紋理增強(qiáng)、模糊，考慮雙下肺感染性病變，肺部腫瘤不排除。予抗炎（頭孢他啶2.0g，2次/d靜脈滴注）、止血、化痰及支持治療3d，癥狀好轉(zhuǎn)，遂出院。出院3個(gè)月后夜間睡眠中出現(xiàn)不明原因右側(cè)胸痛，呈持續(xù)性，性質(zhì)描述不清，咳嗽，咯暗紅色血液，或痰中帶血9次，每次5～10ml，痰液靜置后分層。伴活動(dòng)后胸悶、喘氣、心悸，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)頭昏、頭痛、黑朦，再次來(lái)我院。

　　患者既往有慢阻肺病史，每年發(fā)作1～2次，對(duì)癥治療后緩解，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)手術(shù)外傷及藥物過(guò)敏史。入院查體：T36.5℃，P76次/分，R24次/分，BP130/85mmHg，神志清楚，精神欠佳，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及濕性啰音。HR76次/份，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常存在，雙下肢無(wú)水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。痰培養(yǎng)陽(yáng)性：金黃色葡萄球菌，胸部CT檢查回報(bào)雙肺透亮度增高，肺紋理減少，右下肺見(jiàn)廣泛，大片狀高密度影，上緣齊水平裂，下緣與肺底分界不清，其內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征及不規(guī)則空洞，左下肺見(jiàn)小斑片狀高密度影。影像診斷為雙下肺炎變并右肺膿腫形成。心電圖正常。治療上加強(qiáng)抗感染（亞胺培南西司他丁鈉針1.0g，8小時(shí)一次），配合有效體位引流，進(jìn)行正確體位引流的同時(shí)，叩擊患側(cè)胸背部每日2～3次，每次20～30min。另外予全身支持治療：加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充蛋白質(zhì)和多種維生素等。治療2d，患者自覺(jué)胸痛好轉(zhuǎn)，但仍咯血，家屬由于經(jīng)濟(jì)原因，強(qiáng)烈要求出院，予簽字后出院。

　　肺膿腫是常見(jiàn)的肺部感染之一，臨床各科均會(huì)碰到。肺膿腫是指因?yàn)槎喾N病因所引發(fā)的肺部組織的化膿性病變，其早期表現(xiàn)為化膿性的炎癥，繼而出現(xiàn)壞死而形成的膿腫[2]。盡管現(xiàn)今的抗菌藥物研發(fā)迅速，但由于病原微生物的變遷、耐藥，以及人口老齡化和存在宿主繼發(fā)性免疫缺陷病等因素，致使肺膿腫的治療正不斷面臨新的挑戰(zhàn)[3]。

　　本例誤診的原因

　?、俨±坏湫停罕窘M病例中，患者始終無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳膿痰，血常規(guī)正常。因此，臨床表現(xiàn)不典型是肺膿腫誤診的重要原因。且曾考慮過(guò)肺癌診斷。

　　②影像學(xué)判斷失誤，肺膿腫早期胸片上一般有較大區(qū)域的密度增高影，邊緣模糊。發(fā)病后若干天，若引流支氣管通暢，則壞死液化物可排出，有空氣進(jìn)入而形成空洞。因此，要在胸片上出現(xiàn)空洞及液平需要兩周以上，故而造成誤診。

　?、劭咕幬锸褂貌磺‘?dāng)，肺膿腫膿腔外有纖維組織形成，抗生素不易進(jìn)入膿腔，故局部病灶內(nèi)藥物濃度低，所以需要全身運(yùn)用大劑量長(zhǎng)療程抗生素治療[3]。肺膿腫療程一般為2周。本病例在確診前均使用過(guò)不同抗菌藥物，因療效差而更換過(guò)多種抗菌藥物，且其療程不足2周。因此，抗菌藥物使用不恰當(dāng)或不徹底是造成誤診的又一原因。

　　肺膿腫的診斷

　　發(fā)病急，髙熱、畏寒、咳嗽、咳大盤(pán)膿臭痰，結(jié)合胸部影像發(fā)現(xiàn)空洞里伴氣液平面，基本可診斷肺胺腫。有些早期肺膿腫患者可能無(wú)癥狀，X線胸片對(duì)診斷很有幫助[4]。對(duì)咳惡臭痰或異味痰患者應(yīng)懷疑肺胺腫。在診斷肺膿腫后應(yīng)區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性。有吸入史，存在口腔疾病，受累肺區(qū)域形成肺段性髙密度實(shí)變，內(nèi)有空洞形成，多提示吸入性肺膿腫，但之前應(yīng)除外繼發(fā)性肺胺腫。所有肺膿腫應(yīng)盡量得到病原學(xué)的診斷，可行胸腔積液或血培養(yǎng)，必要時(shí)可行有創(chuàng)性檢查如經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷或經(jīng)肺泡灌洗獲得呼吸道樣本。痰標(biāo)本對(duì)細(xì)菌性微生物的診斷意義不大，但對(duì)分枝桿菌、真菌、寄生蟲(chóng)或細(xì)胞學(xué)檢查是必需的。

　　肺膿腫的治療

　　1.抗生素治療：對(duì)細(xì)菌性肺膿腫而言，確定病原體和藥物敏感性后應(yīng)予相應(yīng)的抗生素治療。大多數(shù)肺膿腫繼發(fā)于吸人，由厭氧菌引起。社區(qū)獲得性肺炎病史或住院時(shí)肺膿腫形成病史對(duì)決定抗生素的選擇是重要的。

　　2.引流排膿：肺膿腫患者應(yīng)行體位引流以促進(jìn)痰液排出，從而減輕癥狀，改善氣體交換。有時(shí)肺膿腫可出現(xiàn)大貴分泌物，如患者不能咳嗽或咳嗽無(wú)力，通常需要經(jīng)鼻氣管人工吸痰。

　　3.外科治療：對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效、懷疑新生物或先天性肺畸形。手術(shù)途徑可為肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)。