原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）的治療是神經(jīng)腫瘤中最受爭議的話題，因為這種疾病很復(fù)雜，而且有效研究很少。根據(jù)多個國際權(quán)威指南及專家解讀等，醫(yī)脈通對這一類疾病的治療方法作一歸納概括，內(nèi)容如下：

　　一般建議

　　首先，明確的是PCNSL是一種化療和放療敏感性疾病，但需注意以下幾點：

　　大劑量化療（HDCT）對某一部分患者來說難度較大，副作用風(fēng)險更高

　　BBB限制了很多藥物進入CNS

　　放射療法對老年患者的神經(jīng)毒性更大

　　初始治療的緩解率雖高，但緩解的持續(xù)時間通常很短。

　　隨機臨床試驗數(shù)據(jù)缺乏，最佳方案的明確僅依賴于回顧性或單臂2期試驗

　　根據(jù)初始治療結(jié)果評估治療響應(yīng)，對調(diào)整后續(xù)治療方案非常重要，因此需在恰當?shù)臅r期謹慎行MRI、眼部檢查和CSF分析。另外，類固醇劑量也非常關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)治療響應(yīng)情況，予以嚴密監(jiān)測

　　隨訪期間，建議行神經(jīng)心理檢查

　　評估治療反應(yīng)時，需要評估所有受累部位

　　皮質(zhì)激素可減少腫瘤相關(guān)水腫，使部分影像學(xué)異?；謴?fù)，并且對類固醇的初始反應(yīng)與良好預(yù)后有關(guān)

　　治療

　　PCNSL有效的治療方法包括皮質(zhì)類固醇激素治療、放射治療、藥物化療、免疫靶向治療等。目前，大多主張術(shù)后先行化療（大劑量甲氨蝶呤MTX），再予全腦及局部放療。美國NCCN指南PCNSL2015.V1推薦：

　　誘導(dǎo)治療：

　?。?）高劑量甲氨蝶呤（3.5g/m2）聯(lián)合以下治療并加上放療：a.長春新堿、甲基芐肼、阿糖胞苷±利妥昔單抗；b.阿糖胞苷；c.異環(huán)磷酰胺

　?。?）高劑量甲氨蝶呤（8g/m2）聯(lián)合以下治療并加上延遲放療：a.利妥昔單抗；b.利妥昔單抗及替莫唑胺。

　　鞏固治療：高劑量化療聯(lián)合干細胞解救。

　　復(fù)發(fā)或進展的治療，再次應(yīng)用高劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）、替莫唑胺、利妥昔單抗±替莫唑胺、拓撲替康、既往常規(guī)化療劑量取得完全緩解而后復(fù)發(fā)患者可考慮高劑量化療聯(lián)合自體干細胞回輸、高劑量阿糖胞苷、地塞米松+高劑量阿糖胞苷+順鉑、培美曲塞。

　　治療方法

　　手術(shù)治療

　　這種治療手段除了可以明確診斷外，對高顱壓患者可有效緩解顱壓增高，為后續(xù)治療爭取時間，并且對引起癲癇發(fā)作的皮層單發(fā)腫瘤有緩解癲癇發(fā)作的作用。手術(shù)是獲得病理診斷的重要手段，但廣泛切除對生存無益。

　　放療

　　目前對PCNSL的術(shù)后放療，多選擇全腦放療，最佳照射劑量為40~50Gy，劑量過大會導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)毒性。有效率高達90%，立體定向放療為首選。單純放療復(fù)發(fā)率高，化療后放療可明顯提高療效。

　　放療+化療

　　研究表明，全腦放療聯(lián)合系統(tǒng)性化療可提高治療反應(yīng)率，改善患者生存，但同時帶來的神經(jīng)毒性風(fēng)險也很高。目前多傾向于先化療后放療，因為：（1）放療可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞增殖，從而限制化療藥物向腫瘤部位擴散；（2）放療引起的腫瘤細胞耐受可降低化療效果；（3）照射后用MTX能使腦白質(zhì)病變的發(fā)生率增加。

　　化療

　　治療PCNSL化療藥物與方案的選擇與全身性NHL不同。研究資料顯示，CHOP并不適用于PCNSL，與單純放療比較，放療前加CHOP方案化療不能延長PCNSL的生存期。截至目前，尚未明確PCNSL的標準化療方案，原則上采用以HD-MTX為基礎(chǔ)的化療方案，NCCN推薦MTX治療PCNSL的劑量為3.5g/m2。另外，HD-Ara-C聯(lián)合MTX可明顯改善患者預(yù)后，因此臨床上常使用HD-Ara-C（2g/m2，d1，2）與HD-MTX聯(lián)合方案。

　　最新研究顯示，HD-MTX是治療PCNSL的最有效的藥物，單藥治療可使20%的患者獲得長期完全緩解?；颊呦冉邮蹾D-MTX誘導(dǎo)治療（8g/m2靜脈注射，每2周1次），直至獲CR，獲得CR者再接受2個療程的鞏固治療（14天為一療程）11療程的維持治療（28天為一療程）。

　　免疫靶向治療

　　利妥昔單抗已被美國NCCN指南列入PCNSL二線治療選擇，研究顯示該藥注人CSF中能夠積聚并去除腦脊髓中的腫瘤細胞，并且不良反應(yīng)輕微，但體外研究證實該藥靜脈輸注治療這類患者時，血清濃度低。反復(fù)靜脈輸注也難以增加其藥物濃度，因此生物利用率低。

　　鞘內(nèi)給藥

　　腦脊髓膜病變可通過全脊髓放療、大劑量全身化療或鞘內(nèi)給藥預(yù)防和治療。資料顯示，鞘內(nèi)給藥對治療有腦脊膜侵犯的PCNSL有效，但能否預(yù)防性治療PCNSL尚待進一步證實。

　　自體造血干細胞移植

　　淋巴瘤復(fù)發(fā)病人預(yù)后相當差，最常見病灶原位復(fù)發(fā)，也有顱內(nèi)其他部位，甚至全身復(fù)發(fā)等。病程進展非常迅速，但如果積極治療也能延長存活，可根據(jù)情況應(yīng)考慮進一步化療（全身或鞘內(nèi)）、再次放療或給予最佳支持治療，也可考慮大劑量化療序貫造血干細胞移植。