惡性淋巴瘤(也稱為淋巴瘤)是我國最常見的十大腫瘤之一。由于淋巴瘤病理類型復(fù)雜，治療原則各有不同。以下闡述霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)的臨床特點(diǎn)、診斷與治療。

　　HL是淋巴系統(tǒng)中一種獨(dú)特的惡性疾病，男性多于女性，男女之比為1.3：1～1.4：1。其發(fā)病年齡在歐美發(fā)達(dá)國家呈較典型的雙峰分布，分別在15～39歲和50歲以后；而包括中國在內(nèi)的東亞地區(qū)，發(fā)病年齡則多在30～40歲之間，呈單峰分布。

　　臨床表現(xiàn)

　　90%的HL以淋巴結(jié)腫大為首診癥狀，多起始于一組受累的淋巴結(jié)，以頸部和縱隔淋巴結(jié)最常見，此后可逐漸擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)區(qū)域，晚期可累及脾、肝、骨髓等?；颊叱踉\時(shí)多無明顯全身癥狀，20%～30%的患者可伴有B癥狀，此外還可以有瘙癢、乏力等癥狀。

　　病理分類及診斷

　　根據(jù)2008年版世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類，HL分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型和經(jīng)典型HL兩大類型，其中結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型少見，約占HL的5%；經(jīng)典型HL可分為4種組織學(xué)亞型，即富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型。

　　HL的形態(tài)特征為正常組織結(jié)構(gòu)破壞，在炎癥細(xì)胞背景中散在異型大細(xì)胞。HL是起源于生發(fā)中心的B淋巴細(xì)胞腫瘤，R-S細(xì)胞及變異型R-S細(xì)胞被認(rèn)為是HL的腫瘤細(xì)胞。典型R-S細(xì)胞為雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯，細(xì)胞質(zhì)豐富；若細(xì)胞表現(xiàn)為對(duì)稱的雙核則稱為鏡影細(xì)胞。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL中的腫瘤細(xì)胞為LP(lymphocytepredominant)細(xì)胞，過去稱為淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞(lymphocytic-histocyticcell，L-H細(xì)胞)，細(xì)胞核大、折疊，似爆米花樣，故又稱爆米花細(xì)胞，其核仁小、多個(gè)、嗜堿性。

　　診斷HL應(yīng)常規(guī)檢測的免疫組化標(biāo)記物包括CD45、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3和EBV-EBER。

　　經(jīng)典HL常表現(xiàn)為CD15(＋)或(–)、CD30(＋)、PAX5弱(＋)、CD45(–)、CD20(–)或弱(＋)、CD3(–)，以及多數(shù)病例EBV-EBER(＋)。

　　結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL為CD20(＋)、CD79a(＋)、BCL6(＋)、CD45(＋)、CD3(–)、CD15(–)、CD30(–)，以及EBV-EBER(–)。

　　在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，如與間變大細(xì)胞淋巴瘤或彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等鑒別，則增加相應(yīng)的標(biāo)記物即可。

　　治療原則

　　結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL

　?、馎和ⅡA期：受累野放療(根據(jù)AnnArbor分期系統(tǒng)確定的淋巴區(qū)域進(jìn)行照射)或受累區(qū)域淋巴結(jié)放療(根據(jù)PET-CT合理延伸2～5cm的淋巴引流區(qū)域確定的放射治療區(qū)域)，照射劑量為20～36Gy。

　?、馚和ⅡB期：化療＋受累淋巴結(jié)區(qū)域放療±利妥昔單抗治療。

　?、驛和ⅣA期：化療±利妥昔單抗±受累淋巴結(jié)區(qū)域放療，也可以選擇觀察等待。

　　ⅢB和ⅣB期：化療±利妥昔單抗±受累淋巴結(jié)區(qū)域放療。

　　其中一線化療方案可選擇：

　　ABVD方案(阿霉素＋博來霉素＋長春花堿＋氮烯咪胺)、

　　CHOP方案(環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋長春新堿＋潑尼松)、

　　CVP方案(環(huán)磷酰胺＋長春新堿＋潑尼松)、

　　EPOCH方案(足葉乙甙＋長春新堿＋環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋潑尼松)等

　　±利妥昔單抗治療。

　　經(jīng)典型HL：

　　Ⅰ和Ⅱ期：ABVD方案化療4～6個(gè)周期＋受累野放療。其中預(yù)后良好的早期HL，首選綜合治療，ABVD方案化療4～6個(gè)周期，然后行局部放療20～30Gy；未達(dá)完全緩解(completeresponse，CR)的患者可適當(dāng)提高照射劑量。預(yù)后不良的早期HL首選綜合治療，ABVD方案化療4～6個(gè)周期，然后行局部放療30～36Gy；未達(dá)CR的患者可適當(dāng)提高照射劑量。

　?、蠛廷羝?、無大腫塊：ABVD方案化療6～8個(gè)周期，殘存腫瘤可局部放療30～36Gy。

　　Ⅲ和Ⅳ期、伴大腫塊：化療6～8個(gè)周期±大腫塊部位局部放療30～36Gy。

　　初治患者的一線化療方案可采用：

　　ABVD方案

　　StanfordV方案(阿霉素＋長春花堿＋氮芥＋長春新堿＋博來霉素＋足葉乙甙＋潑尼松)

　　BEACOPP方案(足葉乙甙＋阿霉素＋環(huán)磷酰胺＋長春新堿＋博來霉素＋潑尼松＋甲基芐肼)方案

　　其中StanfordV方案和BEACOPP方案等為國外推薦的一線治療方案，在我國尚未得到普遍應(yīng)用。

　　難治復(fù)發(fā)的患者可采用：

　　DHAP方案(地塞米松＋高劑量阿糖胞苷＋順鉑)

　　DICE方案(地塞米松＋異環(huán)磷酰胺＋順鉑＋足葉乙甙)

　　ESHAP方案(足葉乙甙＋甲強(qiáng)龍＋高劑量阿糖胞苷＋順鉑)

　　GDP方案(吉西他濱＋順鉑＋地塞米松)

　　GVD方案(吉西他濱＋長春瑞濱＋脂質(zhì)體阿霉素)

　　ICE方案(異環(huán)磷酰胺＋卡鉑＋足葉乙甙)

　　IGEV(異環(huán)磷酰胺＋吉西他濱＋長春瑞濱)

　　miniBEAM方案(卡氮芥＋足葉乙甙＋阿糖胞苷＋米爾法蘭)

　　MINE方案(美司那＋異環(huán)磷酰胺＋米托蒽醌＋足葉乙甙)等

　　進(jìn)行解救治療。

　　對(duì)于一般狀態(tài)好的年輕患者，解救治療緩解后，應(yīng)該選擇自體造血干細(xì)胞移植(autologoushematopoieticstemcelltransplantation，AHSCT)作為鞏固治療，對(duì)于初治時(shí)未曾放療的部位，也可局部放療。對(duì)于老年、難治和反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，可以嘗試新藥。

　　隨著現(xiàn)代化療和放療的應(yīng)用，HL獲得了較高的治愈率，被認(rèn)為是一種可以治愈的惡性腫瘤。但大量長期生存患者的隨診結(jié)果顯示，其15年死亡率較普通人群高31%，死亡原因除了原發(fā)病復(fù)發(fā)外，第二腫瘤占11%～38%(包括實(shí)體瘤和急性髓細(xì)胞白血病)，急性心肌梗死占13%，肺纖維化占1%～6%。此外，化放療還可引起不育及畸形等，而HL的中位發(fā)病年齡約為30歲，多數(shù)患者患病時(shí)處于生育年齡。

　　因此，在根治HL的同時(shí)，保證遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量和生育功能同樣值得關(guān)注。

　　PET-CT在HL早期療效評(píng)價(jià)中的意義

　　近期的研究結(jié)果顯示，初治HL患者2～3個(gè)周期化療后采用PET-CT進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，有助于預(yù)判治療的有效性和患者的無進(jìn)展生存率，可作為選擇較少治療周期或較低治療強(qiáng)度的依據(jù)。