大腸癌作為中國最常見的惡性腫瘤之一，在中國受到廣泛的關(guān)注。在2012年確診的全球136萬例大腸癌中，中國大腸癌的新發(fā)病例數(shù)達(dá)到25.3萬，占全球大腸癌新發(fā)病例的18.6%。

　　隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，結(jié)腸癌的發(fā)病率正逐年上升，但目前在中國直腸癌發(fā)病人數(shù)仍然占大腸癌的多數(shù)。

　　直腸癌的診治具有非常大的挑戰(zhàn)性，由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，直腸癌手術(shù)難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高、局部復(fù)發(fā)率高，同時(shí)對(duì)生活質(zhì)量影響較大；特別對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌（locallyadvancedrectalcancer，LARC），長期以來治療效果較差。

　　局部進(jìn)展期直腸癌定義

　　局部進(jìn)展期直腸癌的定義為經(jīng)影像學(xué)或病理檢查發(fā)現(xiàn)的原發(fā)腫瘤侵出腸壁肌層直至周圍有名結(jié)構(gòu)（c/pT3-4b）或系膜內(nèi)及真骨盆范圍內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（c/pN1-2）而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）的距肛門12cm以內(nèi)的直腸癌。

　　局部進(jìn)展期直腸癌不是一個(gè)固定不變的定義，同樣存在爭議及與時(shí)俱進(jìn)的更新。隨著各種術(shù)前分期及術(shù)前治療技術(shù)的發(fā)展，局部進(jìn)展期直腸癌的定義必然會(huì)進(jìn)一步更新。

　　局部進(jìn)展期直腸癌的新輔助治療

　　對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌，術(shù)前新輔助放療或放化療是目前最常用的標(biāo)準(zhǔn)治療策略，其腫瘤學(xué)療效及生活質(zhì)量上均優(yōu)于術(shù)后輔助放化療。建議對(duì)每例局部進(jìn)展期直腸癌評(píng)估新輔助放療或放化療的可行性。

　　術(shù)前新輔助放療的方式

　　新輔助放療的方式主要有兩種，一種為短程快速大分割放療，多采用每次5.0Gy，共25.0Gy（5次），通常放療結(jié)束后1周內(nèi)手術(shù)。另一種為常規(guī)分割，45.0～50.4Gy，每次1.8Gy，通常手術(shù)在放療結(jié)束后6～8周進(jìn)行。

　　對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌選擇術(shù)前治療策略時(shí)，短程放療及長程放化療均是可選擇的標(biāo)準(zhǔn)治療策略，現(xiàn)有研究比較發(fā)現(xiàn)兩者在局部控制率及長期生存方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　在選擇放療方式時(shí)，更多的需要依據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行選擇，對(duì)初始腫瘤負(fù)荷較大、腫瘤外侵較明顯時(shí)，長程放化療降期效果更好，能夠提供更高的腫瘤退縮及更高環(huán)切緣的陰性率；對(duì)于放化療耐受性較差的患者或腫瘤局部外侵較不明顯時(shí)，短程放療費(fèi)用低、時(shí)間短、耐受性更好，能夠提高治療的依從性。

　　另外，考慮到長程放化療腫瘤退縮程度更高，將獲得更高的pCR率，因此如果在獲得pCR的治療目標(biāo)下可更多的考慮長程放化療治療。

　　術(shù)前放化療中同期化療方案的選擇

　　對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌，以5-FU為主的化療藥物與放療的聯(lián)合能夠進(jìn)一步改善局部控制率；相比術(shù)后放化療而言，不良反應(yīng)更小，耐受性好。

　　然而，目前的證據(jù)主要支持5-FU單藥與放療的聯(lián)合以改善局部控制率及提高腫瘤退縮率；對(duì)于奧沙利鉑+5-FU與放療的聯(lián)合多數(shù)研究均未得出肯定的臨床獲益，同時(shí)合并了顯著增高的不良反應(yīng)，因此目前不推薦臨床應(yīng)用。

　　補(bǔ)充》》》同期化療藥物的給藥方式：

　　目前同期放化療的給藥方式主要為口服給藥及靜脈給藥，

　　當(dāng)患者同期使用5-FU單藥化療時(shí)，可以選擇口服卡培他濱給藥方式，825mg/m2，每日2次，口服。

　　若患者既往有胃潰瘍病史或者口服卡培他濱藥物出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道反應(yīng)如腹痛、腹瀉，可以采取靜脈化療泵5-FU持續(xù)輸注，5-FU120h持續(xù)靜脈滴注，1000mg/m2，每天，放療第1周和第5周給藥。

　　同步化療也可選用5-FU350mg/m2，每天，亞葉酸20mg/m2，每天，放療第1周和第5周給藥的方案，患者耐受性均較好。

　　新輔助放化療或放療與手術(shù)的間隔時(shí)間

　　新輔助放療或放化療后與手術(shù)的時(shí)間間隔仍然是有爭議的一個(gè)問題，對(duì)常規(guī)分割的新輔助放化療患者，新輔助治療與手術(shù)的間隔目前仍然以6～8周為主，在部分有獲得pCR希望或期望進(jìn)一步退縮以提高保肛機(jī)會(huì)的患者中可以至多延長至12～14周；對(duì)采用短程放療的患者，大部分仍然采用放療結(jié)束后7～10d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)切除的時(shí)間間隔。

　　直腸癌術(shù)后輔助放化療

　　在局部進(jìn)展期直腸癌中，術(shù)后輔助放化療較單純手術(shù)治療能顯著降低局部復(fù)發(fā)率，對(duì)生存時(shí)間的改善不明確；但由于輔助放化療療效及患者生活質(zhì)量均不如術(shù)前放化療，目前正逐步被術(shù)前新輔助放化療所代替。

　　由于分期不準(zhǔn)或其他因素未能接受術(shù)前新輔助放化療的pT3-4N0-1局部進(jìn)展期直腸癌可考慮接受輔助放化療，但是對(duì)相對(duì)高位的pT3N0直腸癌輔助放化療可選擇性應(yīng)用。

　　然而，對(duì)于接受新輔助放化療的局部進(jìn)展期直腸癌TME根治術(shù)后是否需要進(jìn)行輔助化療意見并不統(tǒng)一。多數(shù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后以5-FU為主的輔助化療并未使患者獲得顯著的生活獲益和降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，但是在亞組分析中發(fā)現(xiàn)腫瘤降期明顯、高位直腸癌的患者能夠獲得3%～4%的生存獲益。在這方面美國NCCN指南與歐洲ESMO指南均存在不統(tǒng)一的意見。

　　因此目前難以對(duì)新輔助放化療后的直腸癌術(shù)后輔助化療提供統(tǒng)一的共識(shí)，需要結(jié)合患者治療后的身體耐受性、術(shù)前分期的嚴(yán)重程度、放化療的敏感性、術(shù)后病理分期及其他分子特征對(duì)患者的藥物敏感性和預(yù)后預(yù)測(cè)綜合判斷，選擇是否需要接受術(shù)后輔助化療。

　　對(duì)于化療方案，5-FU/LV、卡培他濱單藥、FOLFOX或XELOX方案都可作為新輔助放化療后輔助化療方案，并進(jìn)行個(gè)體化選擇。