1、化療仍然是復(fù)發(fā)卵巢癌普惠的治療選項(xiàng)

　　15%早期卵巢癌和85%的晚期卵巢癌存在腫瘤復(fù)發(fā)，雖然國際國內(nèi)回顧或前瞻非對(duì)照研究結(jié)果顯示，化療敏感的復(fù)發(fā)卵巢癌是手術(shù)獲益對(duì)象，但報(bào)告手術(shù)效果的機(jī)構(gòu)和醫(yī)生僅在少數(shù)，普遍而言，化療仍然是適合多數(shù)復(fù)發(fā)患者的治療選擇，也是各級(jí)醫(yī)院可操作性強(qiáng)的治療選擇。

　　復(fù)發(fā)卵巢癌選擇化療現(xiàn)狀的另一個(gè)理由是理念和手術(shù)質(zhì)量均一性問題。目前國內(nèi)卵巢癌手術(shù)（包括初次手術(shù)、再次手術(shù)）還停留在經(jīng)驗(yàn)性治療層面，即使“腫瘤?？漆t(yī)生”水平也參差不齊，手術(shù)技巧與腫瘤外科理念與其他婦科腫瘤例如子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，大不相同，缺少與化療組嚴(yán)格配對(duì)、隨訪制度落實(shí)，療效判斷缺少科學(xué)性標(biāo)準(zhǔn)。

　　但是，隨著婦科腫瘤專科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)制度的完善，通過術(shù)前對(duì)復(fù)發(fā)病灶的充分評(píng)估，術(shù)中仔細(xì)探查、腫瘤完整切除，以及術(shù)后專業(yè)護(hù)理，使得二次手術(shù)切除率、圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率大幅降低，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步完善，該情況未來會(huì)根本改善。

　　2、二次手術(shù)，是復(fù)發(fā)卵巢癌的可選項(xiàng)

　　手術(shù)聯(lián)合化療是上皮性卵巢癌的初始治療的最好方式，目前已經(jīng)不存在爭議。而二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（Secondarycytoreduction，SCR），對(duì)于不少復(fù)發(fā)卵巢癌患者和婦科腫瘤醫(yī)生來說，還是治療中切實(shí)可行但存在爭議的問題。美國NCCN指南推薦，對(duì)于孤立或局限病灶可以選擇手術(shù)治療，但僅為二類證據(jù)。

　　二次手術(shù)的理論基礎(chǔ)與初次手術(shù)類似，即化療僅可殺滅一定幾何級(jí)數(shù)上的腫瘤，但單純依靠化療消滅大塊腫瘤非常困難；手術(shù)通過切除乏氧，壞死和休眠的大塊病灶，使殘余腫瘤獲得再灌注，再充氧，重新進(jìn)入增殖周期，從而提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，進(jìn)一步誘導(dǎo)緩解。

　　（1）哪些患者適合二次手術(shù)？

　　從經(jīng)驗(yàn)性治療的探索中，婦科腫瘤醫(yī)生逐漸發(fā)現(xiàn)，并非所有復(fù)發(fā)卵巢癌患者均適合接受二次細(xì)胞減滅術(shù)的治療，因此，需要有效的評(píng)分系統(tǒng)篩選適合手術(shù)的患者。

　　目前國際上已有的較為系統(tǒng)和成熟的評(píng)分系統(tǒng)有2個(gè)，其一為德國婦科腫瘤臨床研究協(xié)作組提出的DESKTOPII研究[3]；其二即為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臧榮余教授團(tuán)隊(duì)提出的復(fù)發(fā)性卵巢癌iMODELSCR風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[4]。

　　2011年，臧榮余教授團(tuán)隊(duì)牽頭的一項(xiàng)國際多中心回顧性臨床研究（iMODEL）顯示，二次手術(shù)中達(dá)到完全切除（無肉眼殘留病灶）的復(fù)發(fā)卵巢癌患者生存獲益最大，中位生存期達(dá)到57.7月[5]。據(jù)此，研究者進(jìn)一步提出iMODELSCR評(píng)分系統(tǒng)，即評(píng)分≤4.7分的病例達(dá)到完全切除的機(jī)會(huì)較高（53.4%），適宜手術(shù)；評(píng)分>4.7的病例達(dá)到完全切除的機(jī)會(huì)較?。?0.1%），不宜手術(shù)[4]。

　　（2）二次手術(shù)是否優(yōu)于化療？未來的臨床試驗(yàn)說了算

　　然而，直到現(xiàn)在，復(fù)發(fā)的病例中，在化療之前行第二次手術(shù)治療（旨在徹底切除復(fù)發(fā)的腫瘤）對(duì)患者是否有益處還不是很明確。目前復(fù)發(fā)卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療仍為化療，但是對(duì)于少數(shù)經(jīng)過高度選擇的病人，二次手術(shù)也是可能有益的治療之一，亟待獲得前瞻性隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證實(shí)。

　　截至2017年初，該研究共納入225例患者，其中124例入組手術(shù)組，117例完成手術(shù)治療。75.2%患者通過手術(shù)，完全切凈復(fù)發(fā)病灶，93.2%達(dá)到滿意的手術(shù)切除（殘留病灶≤1cm）。

　　按手術(shù)切除率預(yù)估模型iMODELSCR評(píng)分≤4.7分的患者中，完全腫瘤切除者占94.3%，在評(píng)分>4.7的患者中完全腫瘤切除率仍然有50.0%。所有手術(shù)組患者圍手術(shù)期死亡率為零。

　　從初期結(jié)果來看，iMODELSCR評(píng)分在二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)病例選擇上具有較好的適用性，但仍有待最終結(jié)果驗(yàn)證。

　　所以，到目前為止，化療敏感復(fù)發(fā)卵巢癌，選擇化療還是手術(shù)，目前沒有答案。