病例簡介

　　男性患者既往有糖尿病病史（未規(guī)律用藥），活動后胸悶2個月，加重伴頭暈10天。

　　病例難點

　?、倩颊呔芙^CABG的情況下是否就一定要進(jìn)行多處的完全血運重建？

　?、谀贻p男性患者，冠脈三支血管病變合并2型糖尿病，此例患者PCI圍術(shù)期藥物治療是否規(guī)范？

　?、壑踩胫Ъ軘?shù)量及長度是否有待商榷？

　　主訴

　　男性患者，44歲。2016.12.7入院，活動后胸悶2個月，加重伴頭暈10天。

　　既往史

　　既往有糖尿病病史（未規(guī)律用藥），長期吸煙史（2包/天）。

　　現(xiàn)病史

　　10天前外院行心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，肌鈣蛋白I0.346ng/ml。

　　體格檢查

　　心率：81bpm；血壓：108/75mmhg；雙下肺可聞及濕羅音；雙下肢無浮腫。

　　心肌損傷標(biāo)記物升高。

　　冠脈造影結(jié)果描述

　　左冠脈造影

　　右冠脈造影

　　缺/出血評分

　　GRACE危險評分：143

　　入院后6個月內(nèi)死亡率：16%

　　CRUSADE出血評分：21

　　危險等級：低危

　　出血概率：5.5%

　　初步診斷

　　1.冠心?。杭毙苑荢T段抬高型心肌梗死、陳舊性前壁心梗、心臟不大、竇性心律、心功能II級（killip分級）；

　　2.2型糖尿病。

　　藥物預(yù)處理

　　PCI前＞6h給予300mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷。

　　建議患者首選冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），患者經(jīng)慎重考慮后決定行PCI。12.8日行PCI術(shù)干預(yù)左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）：病變部位LAD，用指引導(dǎo)管BL3.5，置入球囊Tazunal1.25×10mm；Emerge2.0×20mm；Maverick2.75×15mm；Maverick3.25×15mm，球囊擴張壓力12~24atm×10s，支架XinceP2.25×28mm(LADd)，F(xiàn)irebird2.5×33mm(LADm)，F(xiàn)irebird3.0×33mm(LADo-p)，支架擴張壓力12~16atm×10s，后無殘余狹窄。

　　12.13日擇期干預(yù)右冠狀動脈（RCA）：病變部位RCA，指引導(dǎo)管JR4.0，球囊Emerge2.0×20mm，Maverick2.75×15mm，Maverick3.5×15mm，球囊擴張壓力8~24atm×10s，支架XinceP2.25×28mm；Firebird2.5×33mm；Firebird2.75×33mm；Firebird3.5x29mm；支架擴張壓力14~16atm×10s；無殘余狹窄。

　　PCI術(shù)后藥物使用情況

　　阿司匹林片0.1gqd；美托洛爾緩釋片47.5mgbid；瑞舒伐他汀鈣片20mgqn；培哚普利叔丁胺片4mgqd；氯吡格雷片75mgbid；螺內(nèi)酯20mgqd；門冬胰島素（早午餐前6IU、晚餐前8IU）；甘精胰島素（睡前10IU）。

　　患者預(yù)后評價

　　患者術(shù)后無胸悶胸痛，心率65bpm，血壓115/70mmhg，余陰性；好轉(zhuǎn)出院。

　　出/缺血評分對臨床實踐的指導(dǎo)意義

　　GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院后長期死亡/心梗再發(fā)風(fēng)險的預(yù)測工具。依據(jù)GRACE風(fēng)險評分，預(yù)測短期和中期的缺血事件風(fēng)險，能夠更系統(tǒng)、更準(zhǔn)確地篩選出可以從早期血管重建術(shù)中獲益的高?；颊?。出院前運用GRACE評分，可預(yù)測患者院外長期缺血事件再發(fā)或死亡風(fēng)險，有助于指導(dǎo)患者出院后規(guī)范實施長期的二級預(yù)防治療，提高藥物治療的依從性。CRUSADE出血評分工具，依據(jù)患者基礎(chǔ)臨床特征進(jìn)行危險分層，對臨床出血事件的預(yù)測和防范起到了積極的指導(dǎo)作用。

　　專家點評

　　何文凱教授

　?、倌贻p男性患者，冠脈三支血管病變合并2型糖尿病，首選CABG，遠(yuǎn)期預(yù)后會比完全血運重建的PCI較優(yōu)。理由：糖尿病的冠脈病變易出現(xiàn)彌漫性的病損，PCI支架植入后血管內(nèi)皮的修復(fù)容易產(chǎn)生再狹窄或在支架未覆蓋處產(chǎn)生狹窄新生病變。因此選擇CABG是必然?；颊呔芙^CABG的情況下是否就一定要進(jìn)行多處的完全血運重建？建議有條件者應(yīng)進(jìn)行IVUS+FFR的檢查來指導(dǎo)支架策略。

　?、谌绻曁崾咀笫倚墓δ?gt;35%，強烈建議僅對LAD支進(jìn)行干預(yù)。規(guī)范的藥物治療在此例病人顯得更重要。

　?、?a target="_blank" href="http://www.coldnoir.com/tnbpd/" name="InnerLinkKeyWord">血糖的控制并未提及，只是寫出了胰島素的使用。未顯示血糖評估常用的指標(biāo)。

　?、苄柩a充腦利鈉肽（BNP）或氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）的結(jié)果。

　?、萦盟幉灰?guī)范：美托洛爾緩釋片qd應(yīng)用更符合藥理機制，不必bid。氯吡格雷150mgqd較75mgbid更有安全性的依據(jù)。

　?、迣ρ谋O(jiān)測未進(jìn)行明確的說明，他汀應(yīng)用的劑量較大，應(yīng)就此進(jìn)行必要的說明解釋。且糖尿病者動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）也僅是要求5018的血脂控制，并未強求一定是大劑量他汀。

　?、咧Ъ軅€數(shù)共7枚，兩種品種，最小的支架直徑2.25mm。且不論支架是否充分貼壁，僅是支架植入過長致分支丟失就會引起心功能的惡化。因此，不建議進(jìn)行美容式的PCI治療。

　?、嘈g(shù)前進(jìn)行必要的危險評分是可取的。GRACE評分及出血評分在此病人并不反映出可以進(jìn)行多個支架植入策略的必要性。加入SYNTEX評分可能更能說明手術(shù)的必要性與非必要性。